LSG Nordrhein-Westfalen Urteil vom 08.01.2004 - L 5 KR 241/02

nicht rechtskräftig

Verfahrensgang

SG Dortmund (Entscheidung vom 12.11.2002; Aktenzeichen S 13 (41) KR 17/00)

Nachgehend

BSG (Aktenzeichen B 3 KR 6/04 R)

Tenor

Die Berufung der Beklagten gegen das Urteil des Sozialgerichts Dortmund vom 12.11.2002 wird zurückgewiesen.

Die Beklagte hat der Klägerin auch die Kosten des Berufungsverfahrens zu erstatten.

Die Revision wird zugelassen.

Tatbestand

Streitig ist die Versorgung der Klägerin mit einer Oberschenkelprothese mit einem elektronisch gesteuerten Kniegelenkssystem (C-Leg).

Die bei der Beklagten versicherte 1966 geborene Klägerin wurde im Januar 1980 wegen eines Osteosarcoms im linken Oberschenkel amputiert. Sie ist von der Beklagten mit einer Prothese mit einem hydraulischen Kniegelenk (Modularkniegelenk 3 R 60 Firma Otto Bock) versorgt. Die Klägerin ist beruflich in einem Call-Center als Kundenberaterin tätig und verrichtet überwiegend eine sitzende Tätigkeit.

Unter Vorlage einer Verordnung des Arztes für Allgemeinmedizin Dr. V vom 26.10.1998 und eines Kostenvoranschlags eines Sanitätshauses (genannte Kosten 40.595,51 DM) beantragte sie im Februar 1999 die Versorgung mit einem C-Leg. Sie wies darauf hin, sie habe Anspruch auf eine optimale Prothesenversorgung nach dem neuesten Stand der Technik. Das C-Leg-Kniegelenk sei in der Lage, auf wechselnde Belastung, Richtungs- und Tempoänderungen aktiv zu reagieren, ferner verfüge es über eine aktive Standsicherung.

Mit Bescheid vom 22.09.1999 lehnte die Beklagte den Antrag ab, da das C-Leg- Kniegelenkssystem noch nicht zur Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) zähle. Es sei derzeit offen, ob es in den Leistungskatalog aufgenommen werde, denn es befinde sich noch in Erprobung. Dem widersprach die Klägerin und wies darauf hin, die Prüfung sei abgeschlossen, zahlreiche Kniegelenke dieser Art seien bereits im Einsatz und hätten sich bewährt. Sie brachte im Widerspruchsverfahren eine weitere Verordnung des Orthopäden S vom 30.08.1999 bei, in der dieser die Versorgung mit einem C-Leg mit dem Lebensalter und dem technischen Verständnis der Klägerin begründete.

Die Beklagte holte ein Gutachten des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK) ein, das der Chirurg Dr. B unter Auswertung eines Entlassungsberichts über eine stationäre Rehabilitationsmaßnahme unter dem 17.09.1999 erstattete. Er beschrieb das Gangbild als hinkend unter Anlupfen der Hüfte, ansonsten sei es flüssig ohne Gehstützen. Mit der vorhandenen Oberschenkelprothese sei die Klägerin in der Lage, sich selbst zu versorgen und einer Erwerbstätigkeit nachzugehen. Soweit sie sich durch die Versorgung mit dem C-Leg-System eine Verbesserung ihres Gangbilds und ihrer Gangleistung erhoffe, sei diese Aktivität nicht allein von dem Kniegelenkssystem abhängig, sondern auch von der Form und Länge des Oberschenkelstumpfes. Der Oberschenkelschaft links sei gegenüber der Länge der Gegenseite weniger als halblang. Die vorwiegende Einschränkung bezüglich der Ausdauerleistung sei eher auf die Gestaltung bzw. Gestaltungsmöglichkeit des Schaftes zurückzuführen, weniger auf die vorhandenen Komponenten, insbesondere nicht das Kniegelenk. Eine wesentliche Verbesserung der Leistungsfähigkeit werde sich seines Erachtens durch das C-Leg-System nicht ergeben. Mit Widerspruchsbescheid vom 12.01.2000 wies die Beklagte den Widerspruch zurück.

Im Klageverfahren hat die Klägerin vorgetragen, sie sei nach der Amputation zunächst nicht in der Lage gewesen, ohne den Gehstock zu gehen. Erst in der Rehabilitationsmaßnahme habe sie gelernt, ohne Gehstützen mit der vorhandenen Prothese zu gehen. Gleichwohl bietet die derzeitige Versorgung keinen ausreichenden Ausgleich für das bestehende Defizit. Der Kraftaufwand bei der Benutzung einer herkömmlichen Prothese sei höher als bei dem C-Leg, außerdem bestehe ständig die Sorge, die Prothese könne im Kniegelenk einknicken, was eine erhebliche psychische Belastung bedeute. Zum Ausgleich der Behinderung sei daher eine Prothese notwendig, die über eine allzeitige Standsicherung verfüge unabhängig von der willentlich gesteuerten Stumpfsteuerung. Entgegen der Ansicht der Beklagten sei das C-Leg längst erprobt und bewährt. Zur Unterstützung ihrer Auffassung hat sie ein Attest des Orthopäden S vom 03.08.2000 sowie ein in einem Verfahren im Saarland erstattetes Gutachten des Orthopäden Dr. T vom 21.07.2000 vorgelegt. Die Beklagte hat ein weiteres Gutachten des MDK von Dr. B eingeholt, der in seinem Gutachten vom 04.05.2001 nochmals betonte, dass im Falle der Klägerin der limitierende Faktor eher die Schaftprobleme seien. Mit der herkömmlichen Prothese könne die Klägerin aber 1 km weit gehen, damit sei der von der Krankenversicherung zu gewährende Basisausgleich sichergestellt.

Das Sozialgericht hat Beweis erhoben durch Einholung eines orthopädischen Gutachtens von Dr. C. In seinem Gutachten vom 07.09.2001 führte er aus, die Klägerin werfe ihren Oberkörper beim Gehen in der Standphase ruckartig nach rechts (sog. Duchenne-Gangbild), dabei ki...