Gesetzlich Krankenversicherte mit Teilhandverlust können auch dann einen Anspruch auf eine individuelle Finger-Handprothese aus Silikon haben, wenn dieses Hilfsmittel die Funktionsausfälle nur teilweise ausgleicht. Die Versorgung mit der Prothese ist zu gewähren, wenn diese eine erhebliche funktionelle Verbesserung bewirkt. Dies entschied das Hessischen Landessozialgerichts.
Bei der 34-jährigen Versicherten besteht seit Geburt eine Fehlbildung der linken Hand. Aufgrund operativer Maßnahmen liegt ein Teilhandverlust vor. Der Mittelfinger fehlt komplett, Daumen, Zeige- und Ringfinger sind nur zur Hälfte vorhanden. Die als Arzthelferin tätige Versicherte ist Rechtshänderin. Ihr wurde eine individuelle Finger-Handprothese aus Silikon verordnet (Kosten rund 17.600 Euro).
GKV lehnt Versorgung aufgrund fehlender medizinischer Notwendigkeit ab
Die Krankenversicherung lehnte eine Versorgung ab, da eine medizinische Notwendigkeit nicht vorliege. Das Hilfsmittel gleiche keine verloren gegangenen oder eingeschränkten Funktionen der fehlgebildeten Hand aus. Die Prothese habe keine Gelenke und sei vollständig unbeweglich. Sie solle vor allem Teile der linken Hand möglichst naturgetreu und ästhetisch nachbilden.
Erheblicher Behinderungsausgleich durch Prothese
Die Darmstädter Richter verurteilten die Krankenkasse zur Versorgung der Versicherten mit der Finger-Handprothese. Dieses Hilfsmittel sei geeignet, die erheblich herabgesetzte Funktionsfähigkeit der linken Hand der Versicherten teilweise auszugleichen. Nach dem eingeholten Gutachten eines gerichtlichen Sachverständigen sei davon auszugehen, dass mit der Silikonprothese aufgrund der erhaltenen Beweglichkeit in den Grundgelenken eine deutliche funktionelle Verbesserung der Greiffunktionen der linken Hand herbeigeführt werden könne. Die Elastizität des Silikons ermögliche das Greifen größerer Gegenstände, soweit diese nicht allzu schwer seien. Auch Pinzetten-, Zangen-, Dreipunkt- und Schlüsselgriff könnten verbessert werden. Dies gelte gleichermaßen für die Arbeiten mit Computertastatur und Computermouse, Trackball und berührungsempfindlichen Bildschirmen. Zudem sollte das Halten von Handy und Telefon mit der Teilhandprothese möglich sein, so dass die Versicherte mit ihrer rechten Hand Daten leichter eingeben könne.
LSG: MDK-Gutachten nicht maßgebend
Anderslautende Gutachten des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK) seien nicht maßgebend, da diese lediglich nach Aktenlage und nur auf der Basis von Fotos der betroffenen Hand erstattet worden seien. Da eine gleichwertige Versorgung anders nicht möglich sei, liege auch kein Verstoß gegen das Wirtschaftlichkeitsgebot vor. Die Darmstädter Richter hoben hervor, dass sich der Sachverhalt hier anders darstelle als in einem vorangegangenen Urteil, in dem bei einem Verlust lediglich eines Fingerendglieds ein Anspruch auf eine Prothese abgelehnt worden sei, da hier letztlich die Ästhetik im Vordergrund gestanden habe.
Hinweis: Hessisches LSG, Urteil v. 2.11.2021, L 8 KR 477/20