LSG Niedersachsen Urteil vom 22.01.1997 - L 4 Kr 174/95

Entscheidungsstichwort (Thema)

Krankenhausbehandlung. Notwendigkeit. Abgrenzung. psychiatrisches Pflegeheim

Orientierungssatz

Krankenhauspflegebedürftigkeit ist so lange gegeben, wie eine ambulante - außerklinische Behandlung - auch in einer Anstalt, einem Pflegeheim usw - zur Erreichung des Behandlungszieles nicht ausreicht (hier psychische Erkrankung).

Tatbestand

Der Kläger begehrt die Übernahme der stationären Behandlungskosten über den 31. Januar 1994 hinaus bis zum 19. April 1994 in der Psychiatrischen Klinik H.

Der 1956 geborene Kläger leidet seit 1979 unter einer chronischen paranoid-halluzinatorischen Psychose mit wiederholten Exacerbationen.

Im Oktober 1979 wurde er wegen dieser Erkrankung erstmalig stationär in der Psychiatrischen Klinik H behandelt. Es folgten daran anschließend zahlreiche weitere stationäre Behandlungen sowohl im Landeskrankenhaus - LKH - L als auch in der Psychiatrischen Klinik H. Zwischenzeitlich unternommene Versuche, den Kläger in pflegerische Einrichtungen, insbesondere in ein psychiatrisches Wohnheim, in eine betreute Wohngemeinschaft, in eine therapeutisch anthroposophisch orientierte Einrichtung und in eine eigene Wohnung zu entlassen, führten über kurz oder lang zu psychotischen Dekompensationen und Exacerbationen und zu zahlreichen weiteren stationären Krankenhausaufenthalten. Vor der hier streitigen stationären Krankenhausbehandlung befand sich der Kläger bis Mitte 1993 in stationärer Behandlung in der Klinik H. Im Verlaufe des Jahres 1993 gelang es ihm, mehrere Monate in einer Werkstatt für Behinderte der Lebenshilfe tagsüber zu arbeiten und mit einem Nachtklinikstatus in der Klinik selbst zu verbleiben. Am 14. Juni 1993 wurde ein weiterer Versuch unternommen, den Kläger in ein geeignetes Wohnheim bzw in eine sogenannte komplementäre Einrichtung ("K") zu verlegen. Bereits nach wenigen Tagen mußte der Kläger am 24. Juni 1993 wegen einer akuten produktiv-psychotischen Symptomatik erneut in der Psychiatrischen Klinik H aufgenommen werden. Dieser stationäre Aufenthalt dauerte bis zum 19. April 1994.

Die Beklagte übernahm zunächst die Kosten der stationären Behandlung des Klägers in der Psychiatrischen Klinik H bis zum 14. Juli 1993. Aufgrund des Antrages auf Verlängerung der Kostenübernahme der Klinik vom 09. Juli 1993 holte die Beklagte das sozialmedizinische Gutachten des Arztes für Psychiatrie und Psychotherapie Dr K -MDKN L - vom 20. Juni 1993 nach einer Krankenhausbegehung ein. Dieser Gutachter befürwortete letztmalig eine Kostenübernahme für die stationäre Behandlung bis zum 26. August 1993 und bat die Krankenkasse, von der Klinik jetzt schon das notwendige realitätsgerechte Verlegungskonzept anzufordern, weil der Patient vom 26. August 1993 an als Pflegefall einzustufen sei.

Mit Bescheid vom 23. Juli 1993 übernahm die Beklagte die Kosten der Krankenhauspflege in der Klinik bis zum 26. August 1993 und wies gleichzeitig darauf hin, daß darüber hinaus eine Kostenübernahme nicht möglich sei. Von dieser Entscheidung wurde auch die Klinik mit Schreiben vom 23. Juli 1993 unterrichtet. Hiergegen legten der Kläger persönlich, sein Betreuer W, Landkreis U, und mit Schreiben vom 10. August 1993 die Psychiatrische Klinik H jeweils Widerspruch ein. Unter dem 02. September 1993 unterrichtete die Klinik die Beklagte davon, daß der Kläger seit dem 30. August 1993 wieder auf der geschlossenen Akutstation behandelt werden müsse, weil er zunehmend eine akute produktiv-psychotische Symptomatik mit erheblichen Wahrnehmungs- und Orientierungsstörungen und Eigengefährdungen entwickelt habe. Diese Krankheitsentwicklung habe sich auch unter einer hochdosierten Medikation gezeigt. Die Beklagte verlängerte die Kostenübernahme zunächst bis zum 02. Oktober 1993 und hieran anschließend bis zum 13. November 1993 und bis zum 15. Dezember 1993. Die Beklagte holte das weitere sozialmedizinische Gutachten des MDKN L, Dr K, vom 13. Dezember 1993 nach einer Krankenhausbegehung ein. Dieser empfahl eine Kostenübernahme bis zum 15. Dezember 1993 und wies gleichzeitig darauf hin, daß er einen weiteren Bericht über den Kläger aus der Klinik erwarte, von dem er die weitere Kostenübernahme-Empfehlung abhängig machen werde. Mit Schreiben vom 06. Januar 1994 teilte die Beklagte der Klinik mit, daß aufgrund des Verlängerungsantrages vom 28. Dezember 1993 sie, die Beklagte, bereit sei, die Krankenhauskosten für den Kläger über den 15. Dezember 1993 hinaus letztmalig bis 31. Januar 1994 zu übernehmen. Hiervon unterrichtete die Beklagte den Kläger ebenfalls mit Schreiben vom 06. Januar 1994. Am 13. Januar 1994 beantragte die Klinik eine Verlängerung der Kostenübernahme für weitere 8 Wochen über den 31. Januar 1994 hinaus. Die Beklagte holte das sozialmedizinische Gutachten des Arztes für Psychiatrie und Psychotherapie Dr K vom 18. Januar 1994 nach Aktenlage ein. Im Ergebnis führte Dr K aus, daß er eine Übernahme der Behandlungskosten durch die Krankenkasse über den 31. Januar 1994 hinaus aus medizinischen Gründen ni...