Entscheidungsstichwort (Thema)
Krankenversicherung. Kostenerstattung. Akupunkturbehandlung. Nichtvertragsarzt
Orientierungssatz
Zur Kostenerstattung für eine durch einen Nichtvertragsarzt durchgeführte Akupunkturbehandlung.
Nachgehend
Tatbestand
Die Beteiligten streiten im Wesentlichen über die Erstattung der Kosten für eine Akupunkturbehandlung.
Der Kläger, der sich selbst als Arzt bezeichnet, jedoch nicht zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen ist, führt nach eigenen Angaben seit 1990 bei der Klägerin, die bei der Beklagten versichert ist, Akupunkturbehandlungen durch. Am 22. April 1997 beantragten die Kläger die Übernahme/Erstattung der Behandlungskosten für eine Behandlungsserie über voraussichtlich 20 Akupunktur-Sitzungen á 46,67 Euro (91,27 DM) und die Übernahme der Kosten für eine homöopathische Anamnese und Repertorisation in Höhe von 120,65 Euro (235,98 DM). Nach den Angaben in diesem Antrag fand die erste dieser Sitzungen bereits am 21. April 1997 statt. Mit Bescheid vom 25. April 1997 übernahm die Beklagte die Kosten für vorerst 15 Behandlungen in Höhe von 90 v.H., maximal jedoch in Höhe von 25,56 Euro (50,00 DM), sofern die Behandlung von einem "approbierten Kassenarzt" durchgeführt werde.
Den hiergegen gerichteten Widerspruch der Kläger wies die Beklagte mit an die Klägerin gerichtetem Widerspruchsbescheid vom 19. August 1997 mit der Begründung zurück, dass es sich bei der Akupunktur um keine wissenschaftlich anerkannte Heilmethode handele und sie deshalb nicht zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) durchgeführt werden könne. Eine Erstattung der geltend gemachten Kosten komme auch deswegen nicht in Betracht, weil der Kläger nicht zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen sei. Derartige Ärzte dürften Versicherte der GKV nur ausnahmsweise, in Notfällen, behandeln. Bei der von der Klägerin in Anspruch genommenen Behandlung handele es sich aber nicht um eine derartige Notfallbehandlung.
Mit ihrer am 28. August 1997 erhobenen Klage haben die Kläger ihr Begehren weiter verfolgt und im Wesentlichen vorgetragen, dass die Beklagte ihre im Bescheid vom 25. April 1997 gegebene Zusage über die Erstattung eines Teils der Behandlungskosten nicht habe zurücknehmen dürfen. Insofern sei ein Vertrauenstatbestand geschaffen worden. Es sei zudem sachlich nicht gerechtfertigt und daher verfassungswidrig, die Erstattung von Kosten für Heilbehandlungen in der GKV davon abhängig zu machen, dass die Behandlung von einem zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassenen Arzt durchgeführt werde. Schließlich handele es sich bei der Akupunktur auch um eine wissenschaftlich anerkannte Heilmethode.
Mit Urteil vom 4. September 1998 hat das Sozialgericht Berlin die Klage abgewiesen und ausgeführt, dass die Klägerin keinen Anspruch auf Erstattung der geltend gemachten Behandlungskosten habe, weil es sich bei den Akupunkturbehandlungen weder um eine unaufschiebbare Leistung gehandelt noch die Beklagte diese Behandlung zu Unrecht als (Sach- oder Dienst-) Leistung abgelehnt habe. Im Übrigen sei die Klage der Klägerin wie auch die des Klägers unzulässig.
Gegen das ihnen am 18. Februar 1999 zugestellte Urteil richtet sich die am 19. Februar 1999 eingelegte Berufung der Kläger, mit der sie ihr bisheriges Vorbringen wiederholen und vertiefen.
Die Kläger beantragen,
1. das Urteil des Sozialgerichts Berlin vom 4. September 1998 und den Bescheid der Beklagten vom 25. April 1997 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 19. August 1997 aufzuheben,
2. die Beklagte zur Erstattung der Akupunkturkosten an die Klägerin für 20 Behandlungen nach dem 21. April 1997 in Höhe von 1523,38 DM zu verurteilen,
3. die Beklagte dem Grunde nach zur Kostenerstattung für die weiteren von der Arztpraxis K und B bis zum Dezember 1998 durchgeführten Akupunkturbehandlungen zu verurteilen,
4. festzustellen, dass die Bestimmungen des § 13 Abs. 1 und 2 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch (SGB V), soweit sie nach der Auslegung des Bundessozialgerichts (BSG) eine Kostenerstattung der gesetzlichen Krankenkassen an Mitglieder der gesetzlichen Krankenkassen ausschließen, eine verfassungswidrige Einschränkung des Rechts auf freie Arztwahl gemäß Art. 2 des Grundgesetzes (GG) darstellen, sowie das Recht auf Eigentum gemäß Art. 14 GG verletzen,
5. festzustellen, dass der Rechtsstreit des Klägers zu 2. gegen die Beklagte zur gerichtlichen Klärung der Rüge der verfassungswidrigen Ungleichbehandlung durch die Erstattung privatärztlicher Leistungen ausschließlich an Kassenärzte auf dem Rechtsweg nach dem Gesetz gegen Wettbewerbsbeschränkungen zu klären ist, hilfsweise auf dem ordentlichen Rechtsweg,
6. hilfsweise die Revision zuzulassen.
Die Beklagte beantragt,
die Berufung zurückzuweisen,
die sie für unbegründet hält.
Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf die zwischen den Beteiligten gewechselten Schriftsätze nebst Anlagen, auf den sonstigen Inhalt der Gerichtsakte u...
Das ist nur ein Ausschnitt aus dem Produkt Deutsches Anwalt Office Premium. Sie wollen mehr?
Jetzt kostenlos 4 Wochen testen
Anmelden und Beitrag in meinem Produkt lesen