LSG Baden-Württemberg Urteil vom 18.02.1998 - L 5 KA 579/97

Entscheidungsstichwort (Thema)

Honorarverteilungsmaßstab. keine Verpflichtung zur Bildung eines gesonderten Honorartopfes für Präventionsleistungen

Orientierungssatz

Zur Bildung eines gesonderten Honorartopfes für die Leistungen der Prävention ist eine Kassenärztliche Vereinigung nicht verpflichtet. Eine entsprechende Verpflichtung ergibt sich insbesondere nicht aus der gesetzlichen Regelung des § 85 Abs 3a S 7 und Abs 4a S 3 SGB 5.

Tatbestand

Die Kläger wenden sich gegen die Vergütung der Leistungen der Prävention auf der Grundlage des mit Wirkung zum 01.01.1995 in Kraft getretenen Honorarverteilungsmaßstabes der Beklagten (HVM).

Die Klägerin Nr. 1 ist als praktische Ärztin, der Kläger Nr. 2 ist als Frauenarzt in F zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen. Sie üben ihre vertragsärztliche Tätigkeit in einer Gemeinschaftspraxis aus.

Mit dem Honorarbescheid vom 17.07.1995 stellte die Beklagte das Gesamt-Honorar der Kläger für das Quartal 1/95 mit DM 112.223,56 fest. Sie wandte dabei den zum 01.01.1995 in Kraft getretenen HVM an, der u.a. folgende Regelungen enthielt:

§ 6 Nr. 2 (Grundsätze der Honorarverteilung)

Die Verteilung der von den Krankenkassen an die Kassenärztliche Vereinigung Südwürttemberg gezahlten Vergütungen erfolgt nach Art und Umfang der abrechnungsfähigen Leistungen unter Anwendung des einheitlichen Bewertungsmaßstabes sowie der zusätzlichen gesamtvertraglichen Vereinbarungen mit den Krankenkassen.

Die Verteilung der Gesamtvergütungen der Primärkassen an die südwürttembergischen Vertragsärzte erfolgt mit Honorartöpfen für "ambulantes Operieren", "übrige Leistungen hausärztlich tätiger Ärzte" und "übrige Leistungen fachärztlich tätiger Ärzte". Leistungen der "Prävention" und die "Hausarztpauschale" werden mit gesonderten Auszahlungspunktwerten vergütet.

Die Verteilung der Gesamtvergütungen der Ersatzkassen (Arbeiter- und Angestellten-Ersatzkassen) an die südwürttembergischen Vertragsärzte erfolgt nach den gleichen Grundsätzen wie die Aufteilung der Gesamtvergütungen der Primärkassen.

§ 6 Nr. 4 (Ermittlung des durchschnittlichen Punktwertes)

Der Anteil der KV-internen Gesamtvergütungen sämtlicher südwürttembergischer Primärkassen und die nach Abs. 3 bewerteten Fremdkassenleistungen werden nach Abzug der Vergütung für ärztlich geleitete Einrichtungen mit Pauschalvergütung, Kosten, Wegegebühren und Dialyse-Sachkosten durch die Anzahl der Punkte sämtlicher Leistungen geteilt, die von den in Südwürttemberg an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzten sowie ärztlich geleiteten Einrichtungen mit Einzelleistungsabrechnung und Krankenhäusern, die Notfall-Leistungen erbringen, im Abrechnungsquartal angefordert und von der Kassenärztlichen Vereinigung Südwürttemberg sachlich-rechnerisch berichtigt wurden. Hieraus ergibt sich der durchschnittliche Auszahlungspunktwert für sämtliche Primärkassen, der für die Vergütung der Hausarztpauschalen an südwürttembergische Ärzte sowie die Vergütung von ärztlich geleiteten Einrichtungen mit Einzelleistungsvergütung sowie Krankenhäuser, die Notfall-Leistungen erbringen, zur Auszahlung kommt und die Grundlage für die Ermittlung des Punktwertes für Prävention bildet.

Eine gleichartige Berechnung findet für die Ermittlung des durchschnittlichen Punktwertes der Ersatzkassen statt.

§ 6 Nr. 6 (Vergütung von Präventionsleistungen)

Impfleistungen werden für den Bereich der Primärkassen nach den mit den Landesverbänden der Krankenkassen vereinbarten Beträgen gemäß Anlage 1 vergütet.

Die Vergütung der übrigen Präventionsleistungen der Primärkassen erfolgt im 1. Quartal 1995 mit dem durchschnittlichen Punktwert dieses Quartals gemäß Abs. 4 und einem Aufschlag in Höhe von 24%. Im 2. Quartal 1995 beträgt der Aufschlag ebenfalls 24%, im 3. Quartal 1995 18% und im 4. Quartal 1995 12%.

Die Vergütung von Präventionsleistungen (incl. Impfungen) im Ersatzkassenbereich erfolgt entsprechend.

Der Abrechnung lagen zuerst folgende Auszahlungspunktwerte zugrunde:

Primärkassen Prävention/Impfungen: 10,3988 Pfennige Ambulante Operationen: 8,3861 Pfennige Übrige Leistungen Hausärzte: 8,8008 Pfennige Übrige Leistungen Fachärzte: 8,3008 Pfennige Hausarztpauschale: 8,3861 Pfennige.

Ersatzkassen Prävention/Impfungen: 10,7817 Pfennige Ambulante Operationen: 8,6949 Pfennige Übrige Leistungen Hausärzte: 8,3714 Pfennige Übrige Leistungen Fachärzte: 8,6604 Pfennige Hausarztpauschale: 8,6949 Pfennige.

Mit einem am 09.08.1995 bei der Beklagten eingegangen Schreiben vom 07.08.1995, das im Briefkopf nur den Namen des Klägers Nr. 2 enthält und nur vom Kläger Nr. 2 unterschrieben ist, wurde Widerspruch gegen die Begrenzung des Auszahlungsvolumens der O-I-Leistungen und bezüglich der der Nr. 9 BMÄ, welche in die Nr. 10 umgewandelt werden solle, erhoben.

Nachdem die Beklagte festgestellt hatte, daß die Abrechnung des Quartals 1/95 aufgrund einer Fehlprogrammierung fehlerhaft erstellt worden war, erstellte sie die Abrechnung erneut. Dies teilte sie ihren Mitgliedern - auch den Klägern - mit Schreiben v...