Kombinationsleistung (Pfleg... / 3 Leistungshöhe

Bei der Kombinationsleistung kann – wie beim Pflegegeld – der bisher gewährte Anteil der Geldleistung während

  • einer vollstationären Krankenhausbehandlung,
  • einer stationären medizinischen Leistung zur Rehabilitation oder
  • der häuslichen Krankenpflege statt Krankenhausbehandlung

für bis zu 4 Wochen weiterbezahlt werden.

Wird die Kombinationsleistung in den einzelnen Monaten in unterschiedlicher Höhe erbracht, ist bei der Berechnung der anteiligen Geldleistung die tatsächlich in Anspruch genommene Sachleistung ins Verhältnis zum Sachleistungshöchstanspruch zu setzen. Die Quote ist für den kompletten Monat maßgebend. Sie ist bei einer Pflegegeldkürzung (> 28 Tage) durch 30 zu dividieren und mit der zu Hause verbrachten Pflegetag zu multiplizieren.

 
Praxis-Beispiel

Kombinationsleistung während vollstationärem Krankenhausaufenthalt

 
Pflegegrad 3, Verhältnis Sach-/Geldleistung soll nachträglich festgestellt werden, vollstationäre Krankenhausbehandlung vom 7.7. bis 13.8.
Sachleistung für Juli 238 EUR und für August 487 EUR
Berechnung Anteil der Geldleistung für den Monat Juli
Sachleistungsanteil 238 EUR
238 EUR x 100 : 1.298 EUR =
18,34 %
Geldleistungsanteil
100 % – 18,34 % =
81,66 %
545 EUR x 81,66 % =
(Das anteilige Pflegegeld ist für den Monat Juli nicht zu kürzen)
445,05 EUR
Es wird für den Monat Juli ein anteiliges Pflegegeld in Höhe von 445,05 EUR gezahlt.
Berechnung Anteil der Geldleistung für den Monat August
Sachleistungsanteil 487 EUR
487 EUR x 100 : 1.298 EUR =
37,52 %
Geldleistungsanteil  
100 % – 37,52 % = 62,48 %
545 EUR x 62,48 % = 340,52 EUR
Das anteilige Pflegegeld ist bis zum 3.8. (28. Tag des Krankenhausaufenthalts) und wieder ab 13.8. zu zahlen = 22 Tage
340,52 EUR : 30 x 22 Tage =
249,71 EUR
Es wird für den Monat August ein anteiliges Pflegegeld in Höhe von 249,71 EUR gezahlt.

Ist der Pflegebedürftige einen ganzen Kalendermonat vollstationär im Krankenhaus, so hat er – bis zu 28 Tagen – Anspruch auf das komplette Pflegegeld.

 
Praxis-Beispiel

Keine Inanspruchnahme von Sachleistungen

Pflegegrad 3, Verhältnis Sachleistung/Geldleistung soll nachträglich festgestellt werden, vollstationäre Krankenhausbehandlung vom 28.8. bis 4.10.

 
Im September
Sachleistung 0 %  
Geldleistung 100 %  
Anspruch auf Geldleistung während dem Krankenhausaufenthalt bis 24.9.und wieder ab 4.10.
545 EUR : 30 x 24 Tage = 436 EUR
Es wird für den Monat September ein anteiliges Pflegegeld in Höhe von 436 EUR gezahlt.

3.1 Häusliche Krankenpflege statt Krankenhausbehandlung

Der Anspruch auf häusliche Pflege ruht auch, soweit bei häuslicher Krankenpflege statt Krankenhausbehandlung auch Anspruch auf Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung besteht. Besteht kein Anspruch auf adäquate Leistungen der häuslichen Krankenpflege (z. B. weil im Haushalt lebende Angehörige einen Teil der Grundpflege und hauswirtschaftlichen Versorgung erbringen und insoweit der Ausschluss nach § 37 Abs. 3 SGB V greift), wird ein anteiliges Pflegegeld gezahlt. Für die Ermittlung des anteiligen Pflegegeldes nach § 38 SGB XI ist die von der ambulanten Pflegeeinrichtung abgerechnete Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung nach § 37 SGB V mit dem Sachleistungshöchstanspruch ins Verhältnis zu setzen.[1]

 
Praxis-Beispiel

Berechnung Kombinationsleistung

Verhältnis von Sachleistung/Geldleistung soll nachträglich festgestellt werden,

  • vollstationäre Krankenhausbehandlung vom 3.6. bis 14.8.
  • Pflegebedürftigkeit besteht ab dem 14.8. mit Pflegegrad 3
  • häusliche Krankenpflege statt Krankenhausbehandlung wird vom 14.8. bis 5.9. erbracht

Für den Zeitraum vom 14.8. bis 31.8. sind für die Grundpflege und die hauswirtschaftliche Versorgung insgesamt Kosten in Höhe von 308 EUR angefallen und von der Krankenkasse übernommen worden.

Berechnung Anteil der Geldleistung für den Monat August

Grundpflege/hauswirtschaftliche Versorgung 308 EUR

308 EUR x 100 : 1.298 EUR = 23,73 %

Geldleistungsanteil
100 % – 23,73 % = 76,27 %

545 EUR x 76,27 % = 415,67 EUR
415,67 EUR : 30 x 18 Tage = 249,40 EUR

Es wird für den Monat August ein anteiliges Pflegegeld in Höhe von 249,40 EUR gezahlt.

[1] GR v. 19.12.2019 zu § 38 SGB XI: Abschn. 3 Abs. 3.

3.2 Anteiliges Pflegegeld während Kurzzeitpflege/Verhinderungspflege

Das anteilige Pflegegeld wird während einer

  • Kurzzeitpflege für bis zu 8 Wochen oder
  • Verhinderungspflege für bis zu 6 Wochen

im Kalenderjahr in Höhe der Hälfte der bisher geleisteten Höhe weitergezahlt.

3.3 Tod des Pflegebedürftigen

Verstirbt der Pflegebedürftige, wird bei der Kombinationsleistung der Anteil der Geldleistung bis zum Tod des Pflegebedürftigen gezahlt. Hatte der Pflegebedürftige eine feste Quote für die Kombinationsleistung gewählt, gilt diese auch für den Sterbemonat, sodass der Anteil der Geldleistung bis zum Ende des Sterbemonats gezahlt wird. Hat sich der Pflegebedürftige jedoch nicht auf eine feste Quote für die Kombinationsleistung festgelegt, so ist bei der Ermittlung der anteiligen Geldleistung der tatsächlich in Anspruch genommene Sachleistungsanteil ins Verhältnis zum Sachleistungshöchstanspruch für den Monat zu setzen. Die so ermittelte Quote ist für den Anteil der Geldleistung im Sterbemonat maßgebend.

 
Praxis-Beispiel

Kombinationsl...

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