Kombinationsleistung (Pflegeversicherung)

Zusammenfassung

Begriff

Die Pflegesachleistung bei Pflege durch einen zugelassenen Pflegedienst kann mit dem Bezug von Pflegegeld kombiniert werden. Die Pflege kann somit optimal auf die individuellen Bedürfnisse des Pflegebedürftigen abgestimmt werden. Das Pflegegeld vermindert sich in diesem Fall anteilig um den Wert der in Anspruch genommenen Sachleistungen.

Gesetze, Vorschriften und Rechtsprechung

Sozialversicherung: Die gesetzliche Grundlage für die Kombinationsleistung ist § 38 SGB XI. Regelungen zur Kombinationsleistung ergeben sich aus dem Gemeinsamen Rundschreiben des GKV-Spitzenverbandes und den Verbänden der Pflegekassen auf Bundesebene (GR v. 14.11.2023).

1 Kombination von Geld-/Sachleistungen

Schöpft der Pflegebedürftige den ihm zustehenden Umfang der Pflegesachleistung nicht aus, hat er daneben Anspruch auf ein anteiliges Pflegegeld. Der Anteil berechnet sich nach dem Verhältnis zwischen dem jeweiligen Höchstbetrag der Sachleistung und dem tatsächlich in Anspruch genommenen Betrag. Entsprechend diesem Verhältnis ist das Pflegegeld anteilig auszuzahlen.

Praxis-Beispiel

Sach- und Geldleistung

Ein Pflegebedürftiger mit Pflegegrad 2 nimmt Sachleistungen im Wert von 413,98 EUR in Anspruch.

Der ihm zustehende Höchstbetrag beläuft sich auf 761 EUR, er hat somit die Sachleistungen zu 54,40 % (kaufmännisch gerundet auf 2 Stellen nach dem Komma) ausgeschöpft.

Vom Pflegegeld i. H. v. 332 EUR stehen ihm noch 45,60 % also 151,39 EUR zu.

2 Entscheidungsbindung

Der Pflegebedürftige entscheidet über das Verhältnis zwischen Geld- und Sachleistung selbst. An diese Entscheidung ist er für 6 Monate gebunden. Eine vorzeitige Änderung der Entscheidung ist möglich, sofern eine wesentliche Änderung (z. B. Veränderung der Pflegesituation) in den zum Zeitpunkt der Entscheidung vorgelegenen Verhältnissen eingetreten ist.^[1]

Wichtig

Kombinationsleistung kann im Nachhinein berechnet werden

Bei Pflegebedürftigen, die den Umfang der Pflegesachleistung nicht im Voraus bestimmen können, wird das anteilige Pflegegeld im Nachhinein monatlich ermittelt und ausgezahlt. Voraussetzung ist ein entsprechender Antrag.

Die 6-Monatsfrist ist nicht zu beachten, wenn der Pflegebedürftige nur noch die Pflegesachleistung oder nur noch das Pflegegeld in Anspruch nehmen will oder Pflegegeld bzw. Pflegesachleistung neben der teilstationären Pflege bezogen wird.^[2]

[1] § 48 SGB X.

[2] GR v. 14.11.2023 zu § 38 SGB XI: Abschn. 2.

3 Leistungshöhe

Bei der Kombinationsleistung kann – wie beim Pflegegeld – der bisher gewährte Anteil der Geldleistung während

• einer vollstationären Krankenhausbehandlung,
• einer stationären medizinischen Leistung zur Rehabilitation oder
• der häuslichen Krankenpflege statt Krankenhausbehandlung

für bis zu 4 Wochen weiterbezahlt werden.

Wird die Kombinationsleistung in den einzelnen Monaten in unterschiedlicher Höhe erbracht, ist bei der Berechnung der anteiligen Geldleistung die tatsächlich in Anspruch genommene Sachleistung ins Verhältnis zum Sachleistungshöchstanspruch zu setzen. Die Quote ist für den kompletten Monat maßgebend. Sie ist bei einer Pflegegeldkürzung (> 28 Tage) durch 30 zu dividieren und mit der zu Hause verbrachten Pflegetag zu multiplizieren.

Praxis-Beispiel

Kombinationsleistung während vollstationärem Krankenhausaufenthalt

Pflegegrad 3, Verhältnis Sach-/Geldleistung soll nachträglich festgestellt werden, vollstationäre Krankenhausbehandlung vom 7.7. bis 13.8.
Sachleistung für Juli 249,97 EUR und für August 511,40 EUR
Berechnung Anteil der Geldleistung für den Monat Juli
Sachleistungsanteil 249,97 EUR 249,97 EUR x 100 : 1.432 EUR =		17,46 %
Geldleistungsanteil 100 % – 17,46 % =		82,54 %
573 EUR x 82,54 % = (Das anteilige Pflegegeld ist für den Monat Juli nicht zu kürzen)		472,95 EUR
Es wird für den Monat Juli ein anteiliges Pflegegeld i. H. v. 472,95 EUR gezahlt.
Berechnung Anteil der Geldleistung für den Monat August
Sachleistungsanteil 511,40 EUR 511,40 EUR x 100 : 1.432 EUR =		35,71 %
Geldleistungsanteil
100 % – 35,71 % =		64,29 %
573 EUR x 64,28 % = 368,32 EUR Das anteilige Pflegegeld ist bis zum 3.8. (28. Tag des Krankenhausaufenthalts) und wieder ab 13.8. zu zahlen = 22 Tage 368,32 EUR : 30 x 22 Tage =		270,10 EUR
Es wird für den Monat August ein anteiliges Pflegegeld i. H. v. 270,10 EUR gezahlt.

Ist der Pflegebedürftige einen ganzen Kalendermonat vollstationär im Krankenhaus, so hat er – bis zu 28 Tagen – Anspruch auf das komplette Pflegegeld.

Praxis-Beispiel

Keine Inanspruchnahme von Sachleistungen

Pflegegrad 3, Verhältnis Sachleistung/Geldleistung soll nachträglich festgestellt werden, vollstationäre Krankenhausbehandlung vom 28.8. bis 4.10.

Im September
Sachleistung	0 %
Geldleistung	100 %
Anspruch auf Geldleistung während dem Krankenhausaufenthalt bis 24.9. und wieder ab 4.10. 573 EUR : 30 x 24 Tage = 458,40 EUR
Es wird für den Monat September ein anteiliges Pflegegeld i. H. v.458,40 EUR gezahlt.

3.1 Häusliche Krankenpflege statt Krankenhausbehandlung

Der Anspruch auf häusliche Pflege ruht auch, soweit bei häuslicher Krankenpflege statt Krankenhausbehandlung auch Anspruch auf Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung besteht. Besteht kein Anspruch auf adäqu...