Entscheidungsstichwort (Thema)

Krankenversicherung. Krankenhaus. Überprüfbarkeit der Krankenhausbehandlung durch die Krankenkasse. Informationspflichten des Krankenhauses über den Datenträgeraustausch hinaus. Ausschluss des Vergütungsanspruchs bei Ablehnung der Auskunft zur Notwendigkeit einer stationären Behandlung und Nachholung bei Klageerhebung. Grundsatz von Treu und Glauben. Rechtsmissbräuchlichkeit der Klage nach Verletzung vorprozessualer Pflichten. Vergütung für eine Krankenhausbehandlung. Erforderlichkeit. Unzulässige Rechtsausübung. Prüfung durch den MDK. Angabe des Grundes der stationären Aufnahme. Datenträgeraustausch. Ordnungsgemäße Abrechnung

 

Orientierungssatz

1. An der Erfüllung der Informationspflichten gem § 301 Abs 1 SGB 5 sind die Krankenhäuser nicht durch die Datenübermittlungsvorschriften gehindert.

2. Eine Krankenhausabrechnung ist grundsätzlich nur dann schlüssig, wenn ihr im Sinne von § 301 Abs 1 S 1 Nr 3 SGB 5 ausreichende Angaben zum Grund der stationären Leistungserbringung beigegeben werden. Lässt sich dies nicht im Wege des Datenträgeraustauschs (DTA) erledigen, hat dies in entsprechender Anwendung des § 301 Abs 1 S 2 SGB 5 auf dem Weg zu geschehen, dass erforderliche Angaben in nicht maschinenlesbarer Form erfolgen, also durch ein separates Anschreiben, Fax oder E-Mail.

3. Hat das Krankenhaus vorprozessual jegliche ergänzende Auskunft zur Notwendigkeit einer stationären Behandlung gegenüber der Krankenkasse abgelehnt und erstmals mit Klageerhebung die für die stationäre Behandlung maßgeblichen Gründe benannt, hat das zur Folge, dass es nach dem Grundsatz von Treu und Glauben von der Geltendmachung dieses Vergütungsanspruchs ausgeschlossen ist.

4. In einem Fall der gravierenden Verletzung vorprozessualer Pflichten des Krankenhauses im Sinne einer endgültigen Verweigerung einer vertraglich gebotenen und erkennbar erforderlichen Mitwirkung ist die spätere, nunmehr mit den angeforderten medizinischen Informationen versehene Zahlungsklage als rechtsmissbräuchlich anzusehen.

 

Normenkette

SGB V § 39 Abs. 1 S. 2, § 109 Abs. 4 S. 3, § 275 Abs. 1 Nr. 1, Abs. 1c, § 276 Abs. 2 S. 1, § 301 Abs. 1 S. 1 Nr. 3, Abs. 3; KHEntgG § 7 Abs. 1 S. 1; BGB § 242

 

Nachgehend

BSG (Urteil vom 21.04.2015; Aktenzeichen B 1 KR 10/15 R)

 

Tenor

Die Berufung der Klägerin gegen den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Wiesbaden vom 17. Juni 2013 wird zurückgewiesen.

Die Klägerin trägt die Kosten des Verfahrens auch in der Berufungsinstanz.

Die Revision wird zugelassen.

 

Tatbestand

Im Streit steht ein Krankenhausvergütungsanspruch.

Die Klägerin ist die Trägerin der A. in A-Stadt. Der bei der Beklagten gesetzlich krankenversicherte C. C. befand sich in der Zeit vom 25.09.2009 bis 29.09.2009 dort in stationärer Behandlung. Die Klägerin meldete der Beklagten im Wege des Datenträgeraustauschs (DTA) die Hauptdiagnose H61.0 (Perichondritis - Entzündung der Knorpelhaut - des äußeren Ohres) und die Prozedur OPS 1-242 (Audiometrie). Die Behandlungskosten bezifferte sie auf der Basis der DRG D66Z (Andere Krankheiten an Ohr, Nase, Mund und Hals) mit Rechnung vom 06.10.2009 auf 1.204,65 €.

Mit Schreiben vom 21.10.2009 teilte die Beklagte der Klägerin mit, die gemeldete Leistung sei grundsätzlich im niedergelassenen Bereich leistbar, weshalb um nachvollziehbare Begründung der stationären Behandlung gebeten werde. Die Klägerin erwiderte mit Schreiben vom 28.10.2009, die stationäre Notwendigkeit ergebe sich nicht nur aus dem übermittelten OPS, sondern in Art und Weise der durchgeführten Therapie, die sie “aus den bekannten Gründen nicht weiter erläutern„ könne. Werde die stationäre Behandlungsnotwendigkeit weiterhin angezweifelt, habe die Klägerin die Möglichkeit, den Fall vom MDK überprüfen zu lassen. Ein erneutes Schreiben der Beklagten an die Klägerin vom 02.12.2009 unter der Überschrift “Anfrage gemäß Landesvertrag § 112 Abs. 2 Nr. 2 SGB V (Kurzbericht)„, mit dem diese an die Beantwortung des Schreibens vom 21.10.2009 erinnerte, blieb unbeantwortet. Hierauf teilte die Beklagte der Klägerin mit Schreiben vom 08.12.2009 mit, der geltend gemachte Zahlungsanspruch werde zurückgewiesen.

Die Klägerin hat am 28.02.2011 Klage zum Sozialgericht Wiesbaden auf Zahlung von 1.204,65 € nebst Zinsen erhoben. Unter Vorlage der Behandlungsunterlagen hat sie geltend gemacht, die stationäre Behandlung des Patienten sei medizinisch erforderlich gewesen. Sie sei gegenüber der Beklagten allen Informationspflichten nachgekommen. Zu der von der Beklagten vorprozessual angestrebten inhaltlichen Überprüfung der vollstationären Behandlungsbedürftigkeit sei nur der MDK berechtigt gewesen. Dass die Beklagte diesen nicht eingeschaltet habe, gehe zu ihren Lasten.

Die Beklagte hat eingewandt, aus den per DTA übermittelten Daten nach § 301 SGB V habe sich keine zwingende Notwendigkeit einer vollstationären Behandlung ergeben, da die gemeldete Prozedur (Audiometrie) in der Regel ambulant erbracht werde. Sie hat ihre Verwaltungsakte vorgelegt, in der sich eine nach Klageerhebu...

Das ist nur ein Ausschnitt aus dem Produkt Deutsches Anwalt Office Premium. Sie wollen mehr? Dann testen Sie hier live & unverbindlich Deutsches Anwalt Office Premium 30 Minuten lang und lesen Sie den gesamten Inhalt.


Meistgelesene beiträge