Hessisches LSG Urteil vom 20.03.2008 - L 8 KR 202/06

Entscheidungsstichwort (Thema)

Krankenversicherung. Voraussetzungen für Gewährung von vollstationärer Krankenhausbehandlung. Zulässigkeit von Verträgen nach § 112 SGB 5 nach dem Beschluss des Großen Senats des BSG

Orientierungssatz

Auch nach dem Beschluss des Großen Senats des BSG vom 25.9.2007 - GS 1/06 besteht weiterhin die Möglichkeit, in Verträgen nach § 112 SGB 5 Verfahrensmodalitäten zu vereinbaren, die im Wege über Verfahrenserfordernisse, Fristen oder Beweislastverteilungen, nicht zuletzt zur Erzielung von Verfahrens- und Verwaltungseffizienzen, zu einer geringeren Intensität der Überprüfung der Erforderlichkeit der Krankenhausbehandlung führen.

Tatbestand

Umstritten ist, ob der Klägerin ein weiterer Vergütungsanspruch für Krankenhausbehandlungen im noch streitigen Zeitraum 21. März bis 17.April 2003 zusteht.

Die bei der Beklagten krankenversicherte, 1960 in der Türkei geborene und seit ihrem 12. Lebensjahr in Deutschland lebende, E. S. befand sich vom 19. November 2002 bis 17. April 2003 in der Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie in A-Stadt am Taunus, deren Trägerin die Klägerin ist. Die Einweisung war durch die Fachärztin für Psychiatrie Dr. P. erfolgt mit der Angabe, es sei eine stationäre psychosomatische Behandlung erforderlich. Bereits im Jahre 2000, nämlich vom 28. April bis 30. Juli und vom 13. Juli bis 26. Oktober war die Versicherte stationär in der Fachklinik A-Stadt zu einer psychosomatischen Behandlung gewesen. Die Klinik der Klägerin hatte die erneute Aufnahme der Versicherten der Beklagten angezeigt und zunächst das voraussichtliche Behandlungsende mit dem 17. Dezember 2002 angegeben. Die Beklagte hatte eine nicht befristete Kostenübernahmeerklärung für die Behandlung ihrer Versicherten erteilt. Krankenhausrechnungen hatte die Klägerin der Beklagten unter dem 19. Dezember 2002, 31. Dezember 2002, ferner eine Zwischenrechnung vom 31. März 2003 sowie weitere Rechnungen vom 2. April 2003 und 17. April 2003 erteilt. Die Beklagte hatte diese Rechnungen zunächst beglichen. Mit Schreiben vom 11. Juni 2003 hatte sie sodann zur Überprüfung der Notwendigkeit und Dauer der vollstationären Behandlung von der Klägerin einen Kurzbericht gemäß § 112 Abs. 2 S. 1 Sozialgesetzbuch - Fünftes Buch - Gesetzliche Krankenversicherung (SGB V) angefordert. Hierauf übersandte die Psychiatrische Klinik A-Stadt der Beklagten unter dem Datum vom 12. Juni 2003 eine Kopie des Entlassungsberichts vom 23. Mai 2003 in einem verschlossenen Umschlag zu Händen des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherungen (MDK). In diesem Entlassungsbericht werden als Hauptdiagnosen mittelgradige depressive Episode, rezidivierend; somatoforme Schmerzstörung; unsichere, selbstschädigende und unreife Persönlichkeit; Morbus Crohn sowie als Nebendiagnosen latente Hypothyreose sowie stark vergrößerter Uterus bei klinischer Empfehlung zur Durchführung einer Hysterektomie genannt. In dem Abschnitt Therapie und Verlauf der stationären Behandlung wird ausgeführt, angesichts der auch in der stationären Behandlung fortbestehenden mittelgradig bis schwer ausgeprägten depressiven Symptomatik (ausgeprägte Schlafstörungen mit häufigen Albträumen trotz schlafanstoßender Medikation, innerer Leere, Verzweiflung, Grübelzwänge, Zukunftssorgen und zeitweilig in den Vordergrund getretenem Lebensüberdruss) und der somatoformen Störung habe es insbesondere einen Fortschritt dargestellt, dass sich die Patientin allmählich auf den erforderlichen längeren Therapiezeitraum einzulassen vermochte. Es habe sich jedoch auch im Verlauf der fünfmonatigen Akutbehandlung nur eine leichte Art der Stabilisierung und eine psychische Erholung abgezeichnet, so dass zur längerfristigen Stabilisierung und Behandlung der chronifizierten psychischen Störungen sowie zum weiteren Erhalt der Erwerbsfähigkeit dringend die Durchführung einer längerfristigen medizinischen und beruflichen Rehabilitationsmaßnahme und die Fortführung der ambulanten Psychotherapie zu empfehlen sei. In der medikamentösen Therapie sei bei gleichzeitiger Behandlung der Schmerzsymptomatik eine Umstellung auf ein anderes Antidepressivum versucht worden, was die Patientin jedoch nicht tolerierte, weil es zu einer Zunahme ihrer Magendarmbeschwerden kam. Auch habe sich die Patientin bei der Durchführungen der eingeleiteten Schmerzmittelreduktion nur wenig kooperativ verhalten, und sich nach einigen Wochen der Abstinenz in eigener Regie erneut Paracetamoltabletten besorgt. Die zahlreichen konsiliarischen Untersuchungen hätten keine Hinweise auf organische Ursachen der Beschwerden ergeben; dringend seien jedoch regelmäßige Kontrollen der Schilddrüsenparameter sowie gynäkologische Untersuchungen, insbesondere im Hinblick auf den stark vergrößerten Uterus bei Ablehnung einer angezeigten operativen Hysterektomie. Bei der Entlassung am 17. April 2003 hätten die depressiven Störungen in leicht- bis mittelgradiger Ausprägung und die somatoforme Störung in mittelgradiger Ausprägung fortbestanden. Die Patientin hab...