Hessisches LSG Urteil vom 21.04.2005 - L 8/14 KR 378/03

Tatbestand

Die Beteiligten streiten um die Notwendigkeit einer vollstationären Krankenhausbehandlung.

Der 1912 geborene, bei der Beklagten Versicherte G. B. wurde am 3. Juni 1997 in das Zentrum für Soziale Psychiatrie R. mit der Diagnose einer cerebrovaskulären Insuffizienz mit rezidivierenden Synkopen aufgenommen. Ein Kostenübernahmeantrag vom 10. Juni 1997 ging bei der Beklagten am 12. Juni 1997 ein. Mit einem bei dem Zentrum für Soziale Psychiatrie R. am 17. Juni 1997 eingegangenen Schreiben erklärte die Beklagte sich zur Kostenübernahme für die stationäre Behandlung bis zum 14. Juli 1997 bereit. Der Versicherte wurde zum 15. Juli 1997 entlassen. Nach Begutachtung durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) teilte die Beklagte dem Zentrum für Soziale Psychiatrie durch Schreiben vom 16. Dezember 1997 mit, die Notwendigkeit stationärer Behandlung lasse sich nicht erkennen. Insoweit seien die übernommenen Pflegekosten in Höhe von 14.599,28 DM zu erstatten. Auf ein widersprechendes Schreiben vom 21. Januar 1998 nahm der MDK erneut unter dem 23. Februar 1998 Stellung. Hieraufhin teilte die Beklagte unter dem 19. März 1998 mit, nunmehr sei davon auszugehen, dass die stationäre Behandlung bis zum 16. Juni 1997 indiziert gewesen sei. Die Rückforderung reduziere sich auf 9.970,24 DM. Dieser Betrag sei zu erstatten. Durch Schreiben vom 29. Januar 1999 teilte die Beklagte dem Kläger mit, sie werde den offenen Betrag mit dem Rechnungsbetrag der Rechnung Nr. XXX/XXX vom 21. Januar 1999 aufrechnen.

Der Kläger hat am 23. September 2000 Klage beim Sozialgericht Kassel erhoben. Das Sozialgericht hat nach Beiziehung der Krankengeschichte zu dem Versicherten B. ein Gutachten nach Aktenlage vom Arzt für Neurologie und Psychiatrie - Psychotherapie - Dr. U. eingeholt, welches dieser am 5. Dezember 2001 erstattet hat. Der Sachverständige ist zu dem zusammenfassenden Ergebnis gekommen, dass der stationäre Aufenthalt in der Zeitphase vom 16. Juni bis 14. Juli 1997 medizinisch nicht notwendig gewesen sei. Auf die von dem Kläger vorgelegte Stellungnahme des Arztes für Neurologie und Psychiatrie St. hat Dr. U. unter dem 5. Juli 2002 eine ergänzende Stellungnahme abgegeben. Eine weitere ergänzende Stellungnahme hat Dr. U. am 27. August 2002 abgegeben.

Durch Urteil vom 24. März 2003 hat das Sozialgericht die Klage abgewiesen. Die Klage sei als allgemeine (echte) Leistungsklage zulässig und auch beim örtlich zuständigen Sozialgericht erhoben worden. Die Klage sei jedoch unbegründet, weil in der Zeit vom 16. Juni bis 14. Juli 1997 eine weitere Krankenhausbehandlungsnotwendigkeit nicht mehr vorgelegen habe. Ausreichend wäre eine begleitende, auch fachpsychiatrische, ambulante Weiterbehandlung des Versicherten. Dies stehe zur Überzeugung des Gerichts auf der Grundlage des schlüssigen, nachvollziehbaren und den rechtlichen Vorgaben Rechnung tragenden Gutachtens des Sachverständigen Dr. U. fest. Die erfolgte und streitige Aufrechnung sei somit weder dem Grunde noch der Höhe nach zu beanstanden.

Gegen dieses ihm am 7. April 2003 zugestellte Urteil hat der Kläger am 29. April 2003 Berufung eingelegt. Zur Begründung führt der Kläger aus, die Einweisung des Versicherten sei seinerzeit von dem Betreuer veranlasst worden. Der Betreuer habe seinerzeit ausgeführt, der Versicherte habe sich wegen einer cerebrovaskulären Insuffizienz mit Gangunsicherheit und Zustand nach mehreren Stürzen in stationärer Behandlung befunden. In diesem Zusammenhang hätten ein hirnorganisches Psychosyndrom mit erheblicher Einschränkung der intellektuellen Fähigkeiten und Zeichen einer Altersdemenz vorgelegen. Wegen mangelnder Einsichtsfähigkeit und Kooperationsfähigkeit sei vor der bereits organisierten Heimaufnahme eine stationäre psychiatrische Behandlung indiziert. Dies und die Abklärung der Suizidalität seien der wesentliche Grund für die weitere Behandlung des Versicherten in der strittigen Zeit gewesen. Während des stationären Aufenthaltes hätten sich dann mehrere Krankheiten herausgestellt, die einer stationären Behandlung bedurft hätten. Hierauf sei der Sachverständige in seinem Gutachten überhaupt nicht eingegangen.

Der Kläger beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts Kassel vom 25. März 2003 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, an ihn als Träger des Zentrums für soziale Psychiatrie R. aus der Rechnung vom 21. Januar 1999 weitere 5.097,70 € nebst Verzugszinsen ab dem 14. Februar 1999 in Höhe von zwei Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz zu zahlen.

Die Beklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Sie verteidigt das Urteil des Sozialgerichts. Ergänzend führt sie aus, dass die Kostenübernahmeerklärung die Wirkung eines deklaratorischen Schuldanerkenntnisses habe. Die Krankenkasse sei danach mit solchen Einwendungen ausgeschlossen, die sie bei Abgabe kannte oder mit denen sie zumindest rechnen musste. Mache die Krankenkasse aufgrund nachträglich bei ihr eingegangenen Informationen trotz Vorliegens einer Kostenübernahmeerklärung Einwend...