Entscheidungsstichwort (Thema)
Fahrkosten. ambulante Behandlung. Ausnahmefall. Methadon-Substitution
Leitsatz (redaktionell)
Fahrten zu einer ambulanten Methadon-Substitutionsbehandlung stellen keinen besonderen Ausnahmefall im Sinne des § 8 Abs. 2 der Krankentransport-Richtlinie dar.
Normenkette
SGB V § 60 Abs. 1, § 92 Abs. 1 S. 2 Nr. 12; Krankentransport-Richtlinie § 8
Verfahrensgang
SG Kassel (Urteil vom 07.07.2004; Aktenzeichen S 12 KR 1065/04) |
Nachgehend
Tatbestand
Zwischen den Beteiligten ist streitig, ob die Beklagte verpflichtet ist, der Klägerin die Fahrkosten zur Methadon-Behandlung zu erstatten.
Die 1957 geborene Klägerin ist freiwilliges Mitglied der Beklagten. Am 30. Januar 2004 beantragte sie die Kostenübernahme für Krankenfahrten zur ambulanten Methadon-Substitution mit öffentlichen Verkehrsmitteln unter Vorlage einer Bescheinigung des Arztes K… der Drogenhilfe N… vom 29. Januar 2004. Mit Bescheid vom 3. Februar 2004 lehnte die Beklagte den Antrag ab, da Fahrten zu ambulanten Behandlungen nur in Ausnahmefällen finanziert werden dürften. Die Behandlung der Klägerin werde jedoch nicht von der Ausnahmeregelung erfasst. Mit ihrem Widerspruch vom 11. Februar 2004 legte die Klägerin weitere Bescheinigungen der Drogenhilfe N… (24. Februar 2004, 9. März 2004, 13. April 2004) vor. Die Beklagte veranlasste eine Stellungnahme des Medizinischen Dienstes der Krankenkassen (MDK). Dr. G… führte am 27. April 2004 aus, dass eine zwingende medizinische Notwendigkeit nicht bestehe. Hierauf gestützt, wies die Beklagte mit Widerspruchsbescheid vom 25. Mai 2004 den Widerspruch zurück und wies nochmals darauf hin, dass ein besonderer Ausnahmefall im Sinne der Krankentransport-Richtlinien nicht vorliege.
Hiergegen hat die Klägerin am 3. Juni 2004 bei dem Sozialgericht Kassel Klage erhoben. Mit Urteil vom 7. Juli 2004 hat das Sozialgericht Kassel die Beklagte verurteilt, der Klägerin aus Anlass ihrer Teilnahme an der Methadon-Substitution Fahrtkosten in gesetzlichem Umfang, mindestens in Höhe von monatlich 36,50 Euro, rückwirkend und laufend über den 31. Dezember 2003 hinaus auch ab 1. Januar 2004 zu zahlen. In den Entscheidungsgründen hat es ausgeführt: Entgegen der Auffassung der Beklagten und des MDK stelle die Methadon-Substitution der Klägerin einen Ausnahmefall im Sinne der Krankentransportlinien dar. Entscheidend abzustellen sei darauf, dass das alleinige Auswechseln des Opiats durch ein Substitutionsmittel gerade keine geeignete Behandlungsmethode darstelle und von der Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung nicht umfasst werde und die Substitution allein und überhaupt erst im Rahmen eines umfassenden Behandlungskonzeptes erfolge, das erforderliche begleitende psychiatrische und/oder psychotherapeutische Behandlungs- oder psychosoziale Betreuungsmaßnahmen mit einbeziehe.
Gegen dieses der Beklagten gegen Empfangsbekenntnis am 22. Juli 2004 hat sie am 26. Juli 2004 bei dem Hessischen Landessozialgericht Berufung eingelegt.
Sie ist weiterhin der Auffassung, dass die Ausnahmeregelungen im Sinne der Krankentransportrichtlinien nicht erfüllt seien. Eine zwingende medizinische Notwendigkeit liege nicht vor.
Die Beklagte beantragt,
das Urteil des Sozialgerichts Kassel vom 7. Juli 2004 aufzuheben und die Klage abzuweisen.
Die Klägerin beantragt,
die Berufung zurückzuweisen.
Sie hält das angefochtene Urteil für zutreffend.
Der Senat hat von der Drogenhilfe N… eine Auskunft vom 4. März 2005 eingeholt.
Wegen des weiteren Vorbringens der Beteiligten wird auf den übrigen Akteninhalt Bezug genommen sowie auf den der Akten der Beklagten, der Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen ist.
Entscheidungsgründe
Der Senat konnte durch den Berichterstatter an Stelle des Senats entscheiden, nachdem sich die Beteiligten hiermit übereinstimmend einverstanden erklärt haben (§ 155 Abs. 4 Sozialgerichtsgesetz – SGG).
Die Berufung der Beklagten ist zulässig und begründet. Die Klägerin hat keinen Anspruch auf Erstattung der Fahrkosten zur Methadon-Substitution. Der Bescheid der Beklagten vom 3. Februar 2004 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 25. Mai 2004 ist nicht zu beanstanden. Das Urteil des Sozialgerichts Kassel war daher aufzuheben und die Klage abzuweisen.
Nach § 60 Abs. 1 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch – Gesetzliche Krankenversicherung (SGB V) übernimmt die Krankenkasse Kosten für Fahrten, wenn sie im Zusammenhang mit einer Leistung der Krankenkasse aus zwingenden medizinischen Gründen notwendig sind. Welches Fahrzeug benutzt werden kann, richtet sich nach der medizinischen Notwendigkeit im Einzelfall. Die Krankenkasse übernimmt Fahrkosten zu einer ambulanten Behandlung unter Abzug des sich nach § 61 Satz 1 ergebenden Betrages nur nach vorheriger Genehmigung in besonderen Ausnahmefällen, die der gemeinsame Bundesausschuss in den Richtlinien nach § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 12 festgelegt hat.
Solche Richtlinien hat der Gemeinsame Bundesausschuss am 22. Januar 2004, in K...
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