Ehesachen und Verfahren betreffend die elterliche Verant ... / ANHANG III BESCHEINIGUNG GEMÄSS ARTIKEL 41 ABSATZ 1 ÜBER ENTSCHEIDUNGEN ÜBER DAS UMGANGSRECHT

1. Ursprungsmitgliedstaat

2. Ausstellendes Gericht oder ausstellende Behörde

   2.1.	Bezeichnung
   2.2.	Anschrift
   2.3.	Telefon/Fax/E-Mail

3. Träger eines Umgangsrechts

   3.1.	Name, Vornamen
   3.2	Anschrift
   3.3	Geburtsdatum und -ort (soweit bekannt)

4. Träger der elterlichen Verantwortung, die nicht in Nummer 3 genannt sind ^[1]

   4.1.

   4.1.1.	Name, Vornamen
   4.1.2.	Anschrift
   4.1.3.	Geburtsdatum und -ort (soweit bekannt)

   4.2.

   4.2.1.	Name, Vornamen
   4.2.2.	Anschrift
   4.2.3.	Geburtsdatum und -ort (soweit bekannt)

   4.3.

   Andere

   4.3.1.	Name, Vornamen
   4.3.2.	Anschrift
   4.3.3.	Geburtsdatum und -ort (soweit bekannt)

5. Gericht, das die Entscheidung erlassen hat

   5.1.	Bezeichnung des Gerichts
   5.2.	Gerichtsort

6. Entscheidung

   6.1.	Datum
   6.2.	Aktenzeichen

7. Kinder, für die die Entscheidung gilt^[2]

   7.1.	Name, Vornamen und Geburtsdatum
   7.2.	Name, Vornamen und Geburtsdatum
   7.3.	Name, Vornamen und Geburtsdatum
   7.4.	Name, Vornamen und Geburtsdatum

8. Ist die Entscheidung im Ursprungsmitgliedstaat vollstreckbar?

   8.1.	Ja
   8.2.	Nein

9. Im Fall des Versäumnisverfahrens wurde das verfahrenseinleitende Schriftstück oder ein gleichwertiges Schriftstück der säumigen Person so rechtzeitig und in einer Weise zugestellt, dass sie sich verteidigen konnte, oder, falls es nicht unter Einhaltung dieser Bedingungen zugestellt wurde, wurde festgestellt, dass sie mit der Entscheidung eindeutig einverstanden ist.
10. Alle betroffenen Parteien hatten Gelegenheit, gehört zu werden.
11. Die Kinder hatten die Möglichkeit, gehört zu werden, sofern eine Anhörung nicht aufgrund ihres Alters oder ihres Reifegrads unangebracht erschien.

12. Modalitäten der Ausübung des Umgangsrechts (soweit in der Entscheidung angegeben)

    12.1.

    Datum, Uhrzeit

    12.1.1.	Beginn
    12.1.2.	Ende

    12.2.

    Ort

    12.3.

    Besondere Pflichten des Trägers der elterlichen Verantwortung

    12.4.

    Besondere Pflichten des Umgangsberechtigten

    12.5.

    Etwaige Beschränkungen des Umgangsrechts

13. Namen der Parteien, denen Prozesskostenhilfe gewährt wurde

Geschehen zu …

am …

Unterschrift und/oder Dienstsiegel

[1] Im Fall des gemeinsamen Sorgerechts kann die in Nummer 3 genannte Person auch in Nummer 4 genannt werden; Das Feld ankreuzen, das der Person entspricht, gegenüber der die Entscheidung zu vollstrecken ist.

[2] Gilt die Entscheidung für mehr als vier Kinder, ist ein weiteres Formblatt zu verwenden.