1. Ursprungsmitgliedstaat

  2. Ausstellendes Gericht oder ausstellende Behörde

    2.1. Bezeichnung
    2.2. Anschrift
    2.3. Telefon/Fax/E-Mail

  3. Träger eines Umgangsrechts

    3.1. Name, Vornamen
    3.2 Anschrift
    3.3 Geburtsdatum und -ort (soweit bekannt)

  4. Träger der elterlichen Verantwortung, die nicht in Nummer 3 genannt sind [1]

    4.1.
    4.1.1. Name, Vornamen
    4.1.2. Anschrift
    4.1.3. Geburtsdatum und -ort (soweit bekannt)
    4.2.
    4.2.1. Name, Vornamen
    4.2.2. Anschrift
    4.2.3. Geburtsdatum und -ort (soweit bekannt)
    4.3.
    4.3.1. Name, Vornamen
    4.3.2. Anschrift
    4.3.3. Geburtsdatum und -ort (soweit bekannt)

  5. Gericht, das die Entscheidung erlassen hat

    5.1. Bezeichnung des Gerichts
    5.2. Gerichtsort

  6. Entscheidung

    6.1. Datum
    6.2. Aktenzeichen
    6.3.

    Erging die Entscheidung im Versäumnisverfahren?

    6.3.1. Nein
    6.3.2. Ja [2]

  7. Kinder, für die die Entscheidung gilt[3]

    7.1. Name, Vornamen und Geburtsdatum
    7.2. Name, Vornamen und Geburtsdatum
    7.3. Name, Vornamen und Geburtsdatum
    7.4. Name, Vornamen und Geburtsdatum
  8. Namen der Parteien, denen Prozesskostenhilfe gewährt wurde

  9. Bescheinigung über die Vollstreckbarkeit und Zustellung

    9.1.

    Ist die Entscheidung nach dem Recht des Ursprungsmitgliedstaats vollstreckbar?

    9.1.1. Ja
    9.1.1. Nein
    9.2.

    Ist die Entscheidung der Partei, gegen die vollstreckt werden soll, zugestellt worden?

    9.2.1.

    Ja

    9.2.1.1. Name, Vornamen der Partei
    9.2.1.2. Anschrift
    9.2.1.3. Datum der Zustellung
    9.2.2. Nein

  10. Besondere Angaben zu Entscheidungen über das Umgangsrecht, wenn die Vollstreckbarkeitserklärung gemäß Artikel 28 beantragt wird. Diese Möglichkeit ist in Artikel 40 Absatz 2 vorgesehen:

    10.1

    Modalitäten der Ausübung des Umgangsrechts (soweit in der Entscheidung angegeben)

    10.1.1.

    Datum, Uhrzeit

    10.1.1.1. Beginn
    10.1.1.2. Ende
    10.1.2. Ort
    10.1.3. Besondere Pflichten des Trägers der elterlichen Verantwortung
    10.1.4. Besondere Pflichten des Umgangsberechtigten
    10.1.5. Etwaige Beschränkungen des Umgangsrechts

  11. 1Besondere Angaben zu Entscheidungen über die Rückgabe von Kindern, wenn die Vollstreckbarkeitserklärung gemäß Artikel 28 beantragt wird. 2Diese Möglichkeit ist in Artikel 40 Absatz 2 vorgesehen:

    11.1. In der Entscheidung wird die Rückgabe der Kinder angeordnet.
    11.2.

    Rückgabeberechtigter (soweit in der Entscheidung angegeben).

    11.2.1. Name, Vornamen
    11.2.2. Anschrift

Geschehen zu …

am …

Unterschrift und/oder Dienstsiegel

[1] Im Fall des gemeinsamen Sorgerechts kann die in Nummer 3 genannte Person auch in Nummer 4 genannt werden.
[2] Die in Artikel 37 Absatz 2 genannten Urkunden sind vorzulegen.
[3] Gilt die Entscheidung für mehr als vier Kinder, ist ein weiteres Formblatt zu verwenden.

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