BSG Urteil vom 21.06.1995 - 6 RKa 54/94

Beteiligte

…, Kläger und Revisionsbeklagter

Beschwerdeausschuß bei der Kassenärztlichen Vereinigung Bayerns, Bezirksstelle Mittelfranken, München, Mühlbaurstraße 16/III, Beklagter

1)Kassenärztliche Vereinigung Bayerns, München, Mühlbaurstraße 16, Revisionsklägerin, 2)Allgemeine Ortskrankenkasse Bayern, München, Friedrich-Engels-Bogen 6, 3)Landesverband der Innungskrankenkassen in Bayern,..

Tatbestand

G r ü n d e :

I

Die bei der beigeladenen Kassenärztlichen Vereinigung (KÄV) errichteten Prüfungseinrichtungen kürzten die Honorarforderung des als Allgemeinarzt zugelassenen Klägers für die Behandlung von Primärkassenpatienten im Quartal IV/1988 wegen Unwirtschaftlichkeit der Behandlungsweise um 6.893,91 DM (Bescheide des Prüfungsausschusses vom 24. April 1989 und 6. September 1989 sowie des beklagten Beschwerdeausschusses vom 27. Juni 1990). Das dagegen angerufene Sozialgericht (SG) hat die Kürzungsbescheide aufgehoben, weil eine Wirtschaftlichkeitsprüfung seit dem Inkrafttreten des Fünften Buches Sozialgesetzbuch (SGB V) am 1. Januar 1989 nur noch auf Antrag der KÄV oder einer Krankenkasse zulässig gewesen sei und ein Prüfantrag für das Quartal IV/1988 nicht vorgelegen habe (Urteil vom 29. Oktober 1991).

Das Landessozialgericht (LSG) hat sich dieser Auffassung angeschlossen und mit Urteil vom 22. Juni 1994 die Berufungen der KÄV (Beigeladene zu 1) und des Landesverbandes der Ortskrankenkassen als Rechtsvorgänger der jetzigen Beigeladenen zu 2) zurückgewiesen. Die Vorschrift des § 106 Abs 5 Satz 1 SGB V, aus der sich das Antragserfordernis ergebe, enthalte keine Übergangsregelung und habe deshalb unmittelbar mit ihrem Inkrafttreten Geltung erlangt. Von ihr habe auch nicht durch vertragliche Vereinbarung abgewichen werden können. Bei dem vorgeschriebenen Prüfantrag handele es sich um eine unabdingbare Verfahrensvoraussetzung, deren Fehlen zur Nichtigkeit der dennoch ergehenden Prüfbescheide führe. Eine Heilung durch spätere, rückwirkende Antragstellung gemäß § 41 Abs 1 Nr 1 Zehntes Buch Sozialgesetzbuch (SGB X) scheide deshalb aus.

Mit der Revision rügt die Beigeladene zu 1) Verstöße gegen § 106 Abs 3 und 5 SGB V sowie § 41 Abs 1 Nr 1 SGB X. Eines Prüfantrages habe es nicht bedurft, weil das Verfahren der Wirtschaftlichkeitsprüfung aufgrund einer nach § 106 Abs 3 Satz 1 SGB V zulässigen gesamtvertraglichen Vereinbarung mit den Landesverbänden der Krankenkassen für eine Übergangszeit bis einschließlich Quartal II/1989 noch nach altem Recht durchzuführen gewesen sei. Im übrigen habe das LSG übersehen, daß sie - die KÄV - das Prüfverfahren durch die Weiterleitung der Abrechnungsunterlagen an die Geschäftsstelle des Prüfungsausschusses in Gang gesetzt und damit konkludent einen Prüfantrag gestellt habe. Sofern das nicht ausreichen sollte, sei der Antrag jedenfalls während des Prozesses wirksam nachgeholt worden; der Auffassung des Berufungsgerichts, daß ein ohne Antrag erlassener Prüfbescheid nichtig sei, könne nicht gefolgt werden.

Die Beigeladene zu 1) beantragt,

	die Urteile des Bayerischen Landessozialgerichts vom 22. Juni 1994 und des Sozialgerichts München vom 29. Oktober 1991 aufzuheben und die Klage abzuweisen.

Der Kläger beantragt,

	die Revision zurückzuweisen.

Er verweist auf die Begründung des angefochtenen Urteils. Soweit die Beigeladene zu 1) erstmals im Revisionsverfahren eine Antragstellung durch schlüssiges Verhalten behaupte, handele es sich um neues Tatsachenvorbringen, das für die Revisionsentscheidung unbeachtlich sei.

Die Beigeladene zu 2) schließt sich den Ausführungen der Beigeladenen zu 1) an. Die übrigen Beteiligten haben sich im Revisionsverfahren nicht geäußert.

II

Die Revision ist im Sinne der Zurückverweisung begründet.

Beide Vorinstanzen haben zur sachlichen Berechtigung der von den Prüfgremien verfügten Honorarkürzungen nicht Stellung genommen, sondern die ergangenen Bescheide allein deshalb aufgehoben, weil eine Prüfung der Wirtschaftlichkeit der Behandlungsweise des Klägers im Quartal IV/1988 mangels eines rechtswirksam gestellten Prüfantrags nicht zulässig gewesen sei. Dieser Auffassung kann sich der Senat nicht anschließen.

Zuzustimmen ist dem Berufungsgericht darin, daß die Wirtschaftlichkeit der kassenärztlichen (vertragsärztlichen) Tätigkeit unter der Geltung des SGB V nur auf Antrag geprüft wird. Nach § 106 Abs 5 Satz 1 SGB V in der hier maßgebenden Fassung des Gesundheits-Reformgesetzes (GRG) vom 20. Dezember 1988 (BGBl I S 2477) entscheidet der Prüfungsausschuß auf Antrag der Krankenkasse oder der KÄV, ob der Kassenarzt gegen das Wirtschaftlichkeitsgebot verstoßen hat und welche Maßnahmen zu treffen sind. Diese Bestimmung ist auf den vorliegenden Sachverhalt anzuwenden, obwohl sich das Prüfverfahren auf einen Behandlungszeitraum bezieht, der vor dem Inkrafttreten des SGB V liegt. Da das Gesetz keine Übergangsregelung enthält und sich Abweichendes auch nicht aus Sinn und Zweck der Vorschrift oder aus dem Zusammenhang mit anderen Grundsätzen ergibt, gilt das geänderte Verfahrensrecht entsprechend den allgemeinen Grundsätzen des intertemporalen Rechts auch für die Geltendmachung und Durchsetzung materiellrechtlicher Ansprüche, die schon vorher entstanden sind (Kopp, VwVfG, 5. Aufl, § 96 RdNr 1 mwN). Danach war für die Prüfung der Wirtschaftlichkeit der Behandlungsweise des Klägers im Quartal IV/1988 ein Antrag erforderlich.

Die Ausgestaltung als Antragsverfahren ist eine Folge der strukturellen Neuordnung und Umgestaltung der Wirtschaftlichkeitsprüfung durch das GRG. Nach dem bis 31. Dezember 1988 geltenden Recht der Reichsversicherungsordnung (RVO) oblag die Überwachung der Wirtschaftlichkeit der kassenärztlichen Versorgung den KÄVen. Diese hatten die erforderlichen Prüfungen von Amts wegen durchzuführen und sich dazu der Prüfungs- und Beschwerdeausschüsse zu bedienen, die sie nach Maßgabe ihrer jeweiligen Satzung zu errichten hatten (§ 368n Abs 5 Satz 1 RVO aF). Prüfungsbegehren der Krankenkassen waren, soweit gesamtvertraglich vorgesehen, an die KÄVen zu richten, die ihrerseits das erforderliche Verwaltungsverfahren einleiteten und die Prüfgremien mit der Sache befaßten. Die nach der gesetzlichen Konzeption bestehende grundsätzliche Alleinzuständigkeit und -verantwortung der KÄVen für die Einhaltung und Durchsetzung des Wirtschaftlichkeitsgebotes wurde durch die paritätische Besetzung der Prüfungs- und Beschwerdeausschüsse (§ 368n Abs 5 Satz 2) und die gleichberechtigte Mitwirkung der Krankenkassen an der Gestaltung des Prüfverfahrens (§ 368n Abs 5 Satz 3 RVO aF) nicht in Frage gestellt (vgl BSGE 52, 193, 195 = SozR 2200 § 368n Nr 21 S 57).

Im Unterschied dazu hat das am 1. Januar 1989 in Kraft getretene SGB V diese Aufgabe aus dem Gewährleistungsauftrag gelöst und den KÄVen und Krankenkassen als gemeinsame Angelegenheit übertragen (§ 106 Abs 1 SGB V). Dementsprechend sind die Prüfungseinrichtungen trotz der nach § 106 Abs 4 SGB V fortbestehenden verwaltungstechnischen Anbindung nicht mehr den KÄVen als Rechtsträgern zugeordnet, sondern als Gremien der gemeinsamen Selbstverwaltung von Ärzten und Krankenkassen rechtlich und organisatorisch verselbständigt. Verfahrensrechtlich ist diesen Veränderungen dadurch Rechnung getragen worden, daß Wirtschaftlichkeitsprüfungen nunmehr von der KÄV oder einer Krankenkasse (beziehungsweise seit der Neufassung des § 106 Abs 5 SGB V durch das Gesundheitsstrukturgesetz vom 21. Dezember 1992 [BGBl I S 2266] auch von einem Krankenkassenverband) bei dem Prüfungsausschuß beantragt werden müssen.

Die praktischen Auswirkungen der Neugestaltung sind gleichwohl gering. Die Prüfungsausschüsse wurden, wie dargestellt, auch unter der Geltung des früheren Rechts nicht aus eigenem Antrieb tätig, sondern führten Wirtschaftlichkeitsprüfungen auf Ersuchen der KÄVen durch, die ihnen die Abrechnungsunterlagen des zu prüfenden Arztes mit einem entsprechenden Vermerk zuleiteten. Die Regelung in § 106 Abs 5 Satz 1 SGB V beinhaltet lediglich eine Anpassung des Verwaltungsverfahrens an die geschilderten Strukturveränderungen, verbunden mit der Klarstellung, daß Prüfverfahren nicht mehr wie bisher allein durch die KÄVen, vielmehr jetzt auch unmittelbar durch die Krankenkassen initiiert werden können. Daß mit der Einführung des Antragserfordernisses die Einleitung von Prüfverfahren an weitergehende formale Voraussetzungen geknüpft oder sonst erschwert werden sollte, ist nicht ersichtlich und kann im Hinblick auf das mit dem GRG verfolgte gesetzgeberische Ziel, die Überwachung der Wirtschaftlichkeit der kassenärztlichen Versorgung zu verstärken (vgl dazu BSGE 75, 220, 222 f = SozR 3-2500 § 106 Nr 24 S 134), ausgeschlossen werden. Der nach § 106 Abs 5 Satz 1 SGB V erforderliche Antrag bedarf deshalb von Gesetzes wegen keiner bestimmten Form. Es reicht aus, daß von einer der antragsberechtigten Körperschaften ausdrücklich oder durch schlüssiges Verhalten ein Prüfungsbegehren an den zuständigen Ausschuß herangetragen wird.

Durch wen und auf welchem Wege im konkreten Fall das auf Prüfung der Behandlungsweise des Klägers im Quartal IV/1988 gerichtete Verfahren in Gang gesetzt worden ist, hat das LSG nicht festgestellt. Da die Prüfungseinrichtungen nicht selbst über die für die Wirtschaftlichkeitsprüfung erforderlichen Abrechnungsunterlagen und Statistiken verfügen, liegt es nahe, daß ihnen bzw ihrer Geschäftsstelle diese Unterlagen, wie im Revisionsverfahren vorgetragen, von der KÄV zum Zwecke der Eröffnung eines Prüfverfahrens zugeleitet worden sind, was als konkludente Antragstellung ausreichen würde (allgemein zur Möglichkeit der Antragstellung durch konkludentes Verhalten: Kopp, VwVfG, 5. Aufl, § 22 RdNr 15 mit zahlreichen Rechtsprechungs- und Literaturhinweisen). Dahingehende Feststellungen kann der Senat freilich nicht selbst treffen, so daß dies durch die Tatsacheninstanz nachgeholt werden müßte. Einer Zurückverweisung aus diesem Grunde bedarf es indessen nicht; denn auch wenn weitere Ermittlungen ergeben sollten, daß der Prüfungsausschuß das umstrittene Verfahren ohne Anstoß von außen auf eigene Initiative eröffnet hat, stünde dies der Rechtmäßigkeit der ergangenen Bescheide nicht entgegen. Den Anforderungen des § 106 Abs 5 Satz 1 SGB V war hier jedenfalls dadurch genügt, daß der Prüfantrag im Verlauf des weiteren Verfahrens wirksam nachgeholt worden ist. Letzteres war entgegen der Auffassung des Berufungsgerichts nicht aus Rechtsgründen ausgeschlossen.

Fehlt der für die Durchführung eines Verwaltungsverfahrens vorgeschriebene Antrag, so ist ein von der Behörde dennoch erlassener Verwaltungsakt zwar grundsätzlich fehlerhaft. Der Mangel kann aber, wie sich aus § 41 Abs 1 Nr 1 SGB X ergibt, durch nachträgliche Antragstellung geheilt werden, sofern er sich nicht in dem jeweils maßgebenden rechtlichen Zusammenhang ausnahmsweise als so schwerwiegend erweist, daß daraus gemäß § 40 Abs 1 SGB X die Nichtigkeit des Bescheides resultiert. Die frühere Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG), die einen ohne den erforderlichen Antrag erlassenen Verwaltungsakt generell als nichtig ansah (BSGE 12, 265, 268 = SozR Nr 4 zu § 1309 aF RVO; SozR 2200 § 1303 Nr 12 S 32; BSGE 52, 245, 246 = SozR 2200 § 1303 Nr 22 S 60 = SGb 1982, 403 mit kritischer Anmerkung Broß), ist angesichts der jetzigen, anderslautenden Regelung in § 41 Abs 1 SGB X nicht mehr einschlägig. Wann das Fehlen des Antrags zur völligen Unwirksamkeit (Nichtigkeit) und wann nur zur Rechtswidrigkeit (Anfechtbarkeit) des Bescheides führt, ist in der Rechtsprechung und Kommentarliteratur zu § 41 SGB X und der im wesentlichen inhaltsgleichen Vorschrift des § 45 Verwaltungsverfahrensgesetz (VwVfG) im einzelnen umstritten. Während teilweise die Auffassung vertreten wird, der Mangel der unterbliebenen Antragstellung könne in jedem Fall geheilt werden (Schroeder-Printzen/Wiesner, SGB X, § 45 Anm 2.1; Kopp, VwVfG, 5. Aufl, § 45 RdNr 15; VGH Kassel NVwZ 1985, 498, 499), unterscheiden andere Äußerungen danach, ob der Antrag verfahrensrechtliche oder materiell-rechtliche Wirkungen entfaltet und welche Bedeutung ihm im Hinblick auf die Tragweite des Verwaltungsaktes zukommt (Schneider-Danwitz in GesamtKomm-SGB X, Stand 1986, § 40 Anm 26 und § 41 Anm 28 ff; Obermayer, VwVfG, 2. Aufl, § 45 RdNr 8; Stelkens/Bonk/Sachs, VwVfG, 4. Aufl, § 45 RdNr 16 f; vgl auch BVerwGE 23, 237, 238). Eine dritte Meinung, der sich das LSG angeschlossen hat, nimmt Nichtigkeit an, wenn es sich bei dem Antrag um eine unabdingbare Verfahrensvoraussetzung handelt und zugleich der Betroffene durch den ohne Antrag erlassenen Verwaltungsakt nur oder überwiegend belastet wird (Hauck/Haines, SGB X, Stand 1992, K § 41 RdNr 8; Pickel, SGB X, Stand 1991, § 41 Anm 3a; Meyer/Borgs-Maciejewski, VwVfG, 2. Aufl, § 45 RdNr 15).

Welcher der genannten Auffassungen zu folgen ist, kann für die zu treffende Entscheidung auf sich beruhen. Denn die Nichtigkeit eines von den Prüfgremien ohne Antrag der KÄV oder einer Krankenkasse erlassenen Honorarkürzungsbescheides läßt sich mit keiner von ihnen begründen. Die Notwendigkeit eines Prüfantrags erklärt sich, wie zuvor schon ausgeführt, allein aus der gesetzlichen Neuordnung der Zuständigkeiten im Bereich der Wirtschaftlichkeitsprüfung und der damit einhergehenden Verselbständigung der Prüfungseinrichtungen. Der Antrag ist danach bloße Verfahrensvoraussetzung ohne materiellrechtliche Bedeutung; ihm kommt kein solches Gewicht zu, daß sein Fehlen einem dennoch erlassenen Verwaltungsakt von vornherein jede Wirksamkeit nimmt. Zwar ist ein aufgrund des Prüfverfahrens ergangener Kürzungsbescheid für den betroffenen Kassenarzt (Vertragsarzt) belastend. Das in § 106 Abs 5 Satz 1 SGB V vorgesehene Antragserfordernis bezweckt indessen weder direkt noch indirekt den Schutz des geprüften Arztes, so daß diesem Gesichtspunkt entgegen der Ansicht des LSG keine maßgebende Bedeutung beigemessen werden kann. Dem Interesse des Arztes an einer zeitgerechten Abwicklung der Honorarprüfung wird durch Regelungen in den Prüfvereinbarungen über die für die Antragstellung und den Ablauf des Prüfverfahrens geltenden Fristen Rechnung getragen. Bis zum Ablauf der Antragsfrist können die KÄV und die Krankenkassen ihr Antragsrecht jederzeit ausüben, auch wenn zuvor bereits von anderer Seite ein Verfahren eingeleitet worden war. Angesichts dessen kann die Nichtigkeit eines ohne wirksamen Antrag ergangenen Prüfbescheides weder aus der Funktion des Prüfantrags noch aus der Bedeutung des Prüfverfahrens für den betroffenen Arzt gefolgert werden. Vielmehr ist der Mangel der unterbliebenen Antragstellung gemäß § 41 Abs 1 Nr 1 SGB X unbeachtlich, wenn der Prüfantrag später nachgeholt wird, wobei dies, wie der Umkehrschluß aus § 41 Abs 2 SGB X ergibt, auch noch nach Abschluß des Verwaltungsverfahrens geschehen kann.

Nach den Feststellungen des Berufungsgerichts haben die KÄV und die Landesverbände der Primärkassen, letztere jeweils in Vollmacht ihrer Mitgliedskassen, im Verlauf des Prozesses ausdrücklich Prüfanträge für die streitbefangenen Abrechnungsquartale nachträglich gestellt. Daß dabei gesamtvertraglich vereinbarte Fristen für die Antragstellung nicht eingehalten worden wären, ist weder vorgetragen noch ersichtlich. Es kann deshalb dahinstehen, ob nicht auch schon frühere Äußerungen der Beteiligten, insbesondere die im Verwaltungs- und Gerichtsverfahren gestellten Sachanträge, im Sinne einer nachträglichen Antragstellung durch schlüssiges Verhalten zu interpretieren waren.

Da die angegriffenen Bescheide nach alledem jedenfalls nicht aus den vom Berufungsgericht angeführten formal-verfahrensrechtlichen Gründen rechtswidrig sind, bedarf es der Prüfung, ob die vorgenommenen Honorarkürzungen in sachlich-rechtlicher Hinsicht Bestand haben. Insoweit ist Verfahrensgegenstand allein der Bescheid des beklagten Beschwerdeausschusses. Die gegen die Bescheide des Prüfungsausschusses gerichtete Klage ist unzulässig und war abzuweisen. Im übrigen hat es der Senat als untunlich angesehen, in der Sache selbst zu entscheiden, und den Rechtsstreit zu neuer Verhandlung und Entscheidung an das LSG zurückverwiesen. Dieses wird auch über die Kosten des Revisionsverfahrens zu befinden haben.BUNDESSOZIALGERICHT

Fundstellen

Haufe-Index 517754

BSGE, 149

NVwZ-RR 1996, 665

NVwZ 1996, 1248