BSG Urteil vom 03.06.1987 - 6 RKa 24/86

Entscheidungsstichwort (Thema)

Praxisbesonderheit. normale Streuung. Begründung des Prüfbescheides

Leitsatz (amtlich)

Zur Begründung einer Feststellung der Unwirtschaftlichkeit der ärztlichen Behandlungsweise und einer Honorarkürzung im Bereich unterhalb der Schwelle des offensichtlichen Mißverhältnisses zum Fachgruppendurchschnitt.

Orientierungssatz

1. In der umfangreichen Leistungspalette eines Kassenarztes (Vertragsarztes) liegt keine Praxisbesonderheit.

2. Aufgrund der statistischen Vergleichsmethode läßt sich grundsätzlich nicht die Unwirtschaftlichkeit von Mehrkosten im Bereich der normalen Streuung ermitteln.

3. Eine ausdrückliche Begründung eines Prüfbescheides ist regelmäßig dann erforderlich, wenn die Prüfungsinstanzen einen Mehraufwand unterhalb der Grenze des offensichtlichen Mißverhältnisses zum Fachgruppendurchschnitt als unwirtschaftlich annehmen.

4. Bei der Verkündung des Urteils müssen die Richter nicht notwendig personengleich mit denen sein, die das Urteil gefällt haben.

5. Die Prüfungsinstanzen der Ersatzkassen können bei Fehlen genauerer Angaben den Umfang des unwirtschaftlichen Mehraufwandes in Ausfüllung eines Beurteilungsspielraumes schätzen, wenn die Behandlungskosten eines Arztes gegenüber den Durchschnittswerten seiner Fachgruppe in einem offensichtlichen Mißverhältnis stehen.

Normenkette

EKV-Ä § 14; RVO § 368n Abs 5; SGG § 132 Abs 1; GG Art 101 Abs 1 S 2 Fassung: 1949-05-23

Verfahrensgang

LSG Nordrhein-Westfalen (Entscheidung vom 11.12.1985; Aktenzeichen L 11 Ka 13/85)

SG Düsseldorf (Entscheidung vom 28.11.1984; Aktenzeichen S 2 Ka 115/83)

Tatbestand

Streitig sind Honorarkürzungen wegen unwirtschaftlicher Behandlungsweise im Ersatzkassenbereich in den Quartalen II und III/1982.

Der Kläger, der als praktischer Arzt niedergelassen und an der Ersatzkassenpraxis beteiligt ist, rechnete in den Quartalen II und III/1982 insgesamt 379 und 374 Fälle ab gegenüber einem Fachgruppendurchschnitt von 348 und 349 Fällen. Dabei überschritten seine Gesamtkosten pro Fall die durchschnittlichen Gesamtfallkosten der Fachgruppe um 359 % (II/1982) und 296 % (III/1982), und zwar insbesondere bei den Beratungen um 99 % (III/1982), bei den Besuchen um 1133 % (II/1982) und 1356 % (III/1982), bei den kleinen Sonderleistungen um 813 % (II/1982) und 461 % (III/1982), bei den großen Sonderleistungen um 488 % (II/1982) und 196 % (III/1982) und bei den physikalisch-medizinischen Leistungen um 1780 % (II/1982) und 799 % (III/1982). Die Prüfungskommission kürzte das Honorar des Klägers für II/1982 mit Bescheid vom 4. Oktober 1982 und für III/1982 mit Bescheid vom 3. Januar 1983 um jeweils 70 %. Die Beschwerdekommission wies mit Bescheid vom 13. Juni 1983 die Widersprüche des Klägers zurück und erhöhte auf die Widersprüche des Beigeladenen zu 1) die Kürzung für das Quartal II/1982 auf 78 % und für das Quartal III/1982 auf 74 %. Damit führte sie die Honoraranforderungen des Klägers pro Fall etwa auf den Fachgruppendurchschnitt zurück. Sie führte zur Begründung aus, eine höhere Honorarforderung sei mangels Praxisbesonderheiten nicht gerechtfertigt.

Das Sozialgericht (SG) hat die Klage abgewiesen. Das Landessozialgericht (LSG) hat den Widerspruchsbescheid vom 13. Juni 1983 aufgehoben und die Beklagte verurteilt, auf den Widerspruch des Beigeladenen zu 1) erneut unter Beachtung der Rechtsauffassung des Senats zu entscheiden. Im übrigen hat es die Berufung zurückgewiesen und ausgeführt, die Prüfungsinstanzen hätten anhand der ihnen bekannten sowie der sich aus den Abrechnungsunterlagen ergebenden Daten keine Praxisbesonderheit erkennen können, die eine Überschreitung der Fachgruppendurchschnittswerte rechtfertigen könnten. Der Widerspruchsbescheid werde aber den Anforderungen an einen Prüfbescheid insoweit nicht gerecht, als damit das Honorar des Klägers auf den Fallkostendurchschnitt der Fachgruppe gekürzt wurde. Zur Wirtschaftlichkeitsprüfung nach der statistischen Methode gehöre es, daß der aus der Abrechnung aller Ärzte errechnete arithmetische Mittelwert noch nicht das Maß dessen definiere, was als wirtschaftlich anzusehen sei. Die Streubreite von etwa 20 % um den Fachgruppendurchschnitt sei zu beachten nicht nur bei der Ermittlung, ob eine Unwirtschaftlichkeit vorliege, sondern auch im Rahmen der Schätzung ihrer Höhe. Aus welchen Gründen die Beklagte dem Kläger gleichwohl keine Überschreitung des Fachgruppendurchschnitts zugebilligt habe, sei im angefochtenen Widerspruchsbescheid nicht dargelegt worden. Er sei deshalb aufzuheben. Dagegen seien die angefochtenen Bescheide der Prüfungskommission rechtlich nicht zu beanstanden. Diese Kommission habe das normale Streuungsmaß beachtet.

Der Kläger hat Revision eingelegt. Er macht geltend, es bestünden Bedenken gegen die ordentliche Besetzung des LSG, denn das Urteil sei von Richtern verkündet worden, die nicht an der mündlichen Verhandlung teilgenommen hätten. Wegen der völlig überraschenden Auffassung des LSG, wie sie hinsichtlich der aufgrund statistischer Betrachtungsweise ausgesprochenen Honorarkürzungen auch in dem Bereich einer normalen Streuung geäußert werde, hätte die mündliche Verhandlung vertagt werden müssen. Das LSG habe die Begründungspflicht für die ausgesprochenen Kürzungen (vgl BSG Urteil vom 8. Mai 1985 - 6 RKa 24/83 -) verkannt. Den angefochtenen Bescheiden fehle eine inhaltlich nachvollziehbare Begründung, und zwar insbesondere eine Begründung für die Höhe der Kürzung.

Der Kläger beantragt, unter Abänderung des Urteils des Landessozialgerichts für das Land Nordrhein-Westfalen vom 22. Januar 1986 und das Urteil des Sozialgerichts Düsseldorf vom 28. November 1984 abzuändern und die Bescheide der Prüfungskommission Ersatzkassen der Beklagten, Bezirksstelle Düsseldorf, vom 4. Oktober 1982 und vom 3. Januar 1983 in der Fassung des Widerspruchsbescheides der Beschwerdekommission Ersatzkassen vom 13. Juni 1983 aufzuheben.

Die Beklagte und die Beigeladenen zu 1), 3) und 7) beantragen, die Revision zurückzuweisen.

Entscheidungsgründe

Die Revision ist insoweit begründet, als der Bescheid der Beschwerdekommission in vollem Umfang aufzuheben ist. Dagegen hat der Kläger mit seinem Antrag, die Bescheide der Prüfungskommission aufzuheben, nur dahin Erfolg, daß die Beklagte verurteilt wird, über die Widersprüche des Klägers neu zu entscheiden. Eine Aufhebung der Entscheidungen der Prüfungskommission scheidet grundsätzlich aus. Aufzuheben sind vielmehr regelmäßig nur die Bescheide der Beschwerdekommission (BSG SozR 2200 § 368n RVO Nr 44). In dem Antrag des Klägers auf Aufhebung der Bescheide der Prüfungskommission ist ferner der mindere Antrag enthalten, den Widerspruch des Beigeladenen zu 1) zurückzuweisen. Die Revision ist auch insoweit unbegründet. Vielmehr hat das LSG zu Recht lediglich die Beklagte verurteilt, über diesen Widerspruch neu zu entscheiden.

Der Senat konnte in der Sache selbst entscheiden. Insbesondere ist die vom Kläger erhobene Rüge der nicht vorschriftsmäßigen Besetzung des LSG unbegründet. Das Gericht ist nämlich nicht allein deshalb ordnungswidrig besetzt, weil das Urteil von Richtern verkündet wird, die nicht an der mündlichen Verhandlung teilgenommen haben. Bei der Verkündung müssen die Richter nicht notwendig personengleich sein mit denen, die das Urteil gefällt haben (Meyer-Ladewig, Kommentar zum SGG § 132 RdNr 4; Hennig/Danckwerts/König, Kommentar zum SGG § 132 Erl 4).

Der angefochtene Bescheid der Beschwerdekommission ist rechtswidrig, auch soweit er nach dem Urteil des LSG - wie sich aus dessen Gründen ergibt - Bestand hat, nämlich soweit er den Widerspruch des Klägers zurückgewiesen hat. Der Bescheid der Beschwerdekommission entspricht nicht den besonderen Anforderungen an einen Prüfbescheid, mit dem das Honorar wegen Unwirtschaftlichkeit der Behandlungsweise gekürzt wird. Nach § 14 des Arzt-Ersatzkassenvertrages (EKV-Ärzte) entscheiden die Prüfungsinstanzen darüber, ob die ärztliche Behandlungs- und Abrechnungsweise im einzelnen und insgesamt nach den Regeln der ärztlichen Kunst dem Erfordernis der Notwendigkeit und Wirtschaftlichkeit genügt; sie haben ggf bei der Festsetzung des vom Vertragsarzt angeforderten Honorars Abstriche vorzunehmen.

Die Honorarkürzung nach § 14 EKV-Ärzte setzt eine Unwirtschaftlichkeit der Behandlungs- und Abrechnungsweise des geprüften Arztes voraus. Bei den außergewöhnlich hohen durchschnittlichen Fallkosten des Klägers im Verhältnis zu den durchschnittlichen Kosten der Fachgruppe konnte die Beschwerdekommission von der Unwirtschaftlichkeit der Behandlungsweise ausgehen. Praxisbesonderheiten haben die Prüfungsinstanzen nach den Feststellungen des LSG nicht erkennen können. Wenn der Kläger im gerichtlichen Verfahren auf seine umfangreiche Leistungspalette hingewiesen hat, so liegt darin keine Praxisbesonderheit. Der Senat hat bereits zur Klage eines Arztes mit großem Labor entschieden, daß die Ausstattung der Praxis und der Umfang der Benutzung dieser Ausstattung als solche keine einen Mehraufwand rechtfertigende Praxisbesonderheit darstelle. Entscheidend ist allein, welche Leistungen die zu behandelnden Krankheiten erforderlich gemacht haben. Es kommt also auf die Erkrankungen der Patienten des Arztes an (BSG SozR 2200 § 368n RVO Nr 39). Beim Vergleich mit den Ärzten der Fachgruppe kann darüber hinaus eine Besonderheit der Praxis vorliegen, wenn der zu prüfende Arzt die Krankheiten vollständig behandelt, während etwa die anderen Ärzte in größerem Umfang die Patienten zu speziellen Untersuchungen oder Behandlungen an Fachärzte überweisen. Der Hinweis auf eine umfangreiche Leistungspalette genügt jedenfalls nicht.

Wenn sich die Unwirtschaftlichkeit der Behandlungsweise ergibt, haben die Prüfungsinstanzen weiter den Umfang der unwirtschaftlichen Mehrkosten festzustellen. Sie können bei offensichtlichem Mißverhältnis der Behandlungskosten des Arztes gegenüber den Durchschnittswerten seiner Fachgruppe - wie im vorliegenden Fall - den Umfang des unwirtschaftlichen Mehraufwands schätzen, wenn sie ihn nur ungenau angeben können (BSG SozR 2200 § 368n RVO Nr 31); diese Schätzung können sie auch auf einen Bereich erstrecken, der unterhalb der Grenze der offensichtlichen Unwirtschaftlichkeit liegt und die Zone der normalen Streuung jedenfalls noch nicht erreicht (BSGE 46, 136, 139). Dabei müssen die Prüfungsinstanzen nicht das genaue Ausmaß der unwirtschaftlichen Mehrkosten feststellen, wenn sie sich mit einer Kürzung begnügen, die sich jedenfalls noch im Rahmen des auf die Unwirtschaftlichkeit entfallenden Mehraufwands hält (BSGE 17, 79, 88 f). Sie haben bei der Schätzung einen Beurteilungsspielraum (BSGE 11, 102, 114 ff).

Der angefochtene Bescheid der Beschwerdekommission ist, soweit der Widerspruch des Klägers zurückgewiesen wird, schon deshalb rechtswidrig, weil er zum Umfang der unwirtschaftlichen Mehrkosten keine Feststellungen und keine Begründung enthält. Nach den Gründen des Bescheids wird das Gesamthonorar des Klägers annähernd auf die Höhe des Fachgruppendurchschnitts gekürzt, weil eine diesen Durchschnitt überschreitende Honorarforderung mangels Praxisbesonderheiten nicht zu rechtfertigen sei. Aufgrund der statistischen Vergleichsmethode läßt sich jedenfalls grundsätzlich nicht die Unwirtschaftlichkeit von Mehrkosten im Bereich der normalen Streuung ermitteln. Der angefochtene Bescheid der Beschwerdekommission ist aber - worüber auf die Revision des Klägers zu entscheiden ist - auch nicht insoweit rechtmäßig, als die Beklagte damit (mindestens) bei Überschreitung des Fachgruppendurchschnitts von mehr als 20 % von einer entsprechenden Unwirtschaftlichkeit ausgeht. Aus dem offensichtlichen Mißverhältnis zwischen den durchschnittlichen Behandlungskosten des Arztes und denjenigen der Fachgruppe folgt nicht, daß schon die Mehrkosten im Bereich der Überschreitung von mehr als 20 % unwirtschaftlich sind. Den Umfang des unwirtschaftlichen Mehraufwands hätte die Beklagte daher durch eine Schätzung ermitteln müssen, die einer Begründung bedurft hätte (vgl BSGE 11, 102, 116 ff). Eine ausdrückliche Begründung ist regelmäßig jedenfalls dann erforderlich, wenn die Prüfungsinstanzen einen Mehraufwand unterhalb der Grenze des offensichtlichen Mißverhältnisses zum Fachgruppendurchschnitt als unwirtschaftlich annehmen.

Rechtswidrig ist der Bescheid der Beklagten ferner deshalb, weil die Höhe der Kürzung nicht begründet ist. In § 14 EKV-Ärzte ist die Höhe der Kürzung nicht geregelt. Vielmehr steht den Prüfgremien, wenn sie einen bestimmten unwirtschaftlichen Mehraufwand festgestellt haben, nach ständiger Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG) bei der Kürzung ein Ermessen zu (BSGE 55, 110, 114, 115 = SozR 2200 § 368n Reichsversicherungsordnung -RVO- Nr 27; BSG SozR 2200 § 368n RVO Nr 31 aE). Schriftliche Verwaltungsakte wie der angefochtene Bescheid der Beschwerdekommission sind schriftlich zu begründen. Wenn es sich um Ermessensentscheidungen handelt, muß die Begründung insbesondere die Gesichtspunkte erkennen lassen, von denen die Behörde bei der Ausübung ihres Ermessens ausgegangen ist (§ 35 Abs 1 Sozialgesetzbuch, Verwaltungsverfahren, -SGB X-). Der Bescheid vom 13. Juni 1983 enthält keine Begründung für die Höhe der Honorarkürzung. Die Beklagte hat damit die Unwirtschaftlichkeit der Behandlungsweise des Klägers festgestellt und erläutert. Indessen fehlt jeglicher Hinweis darauf, aus welchen Gründen sich die Höhe der Kürzung ergibt. Eine Begründung wäre hier insbesondere deshalb erforderlich gewesen, weil die Beklagte die Honoraranforderungen des Klägers auf den Fachgruppendurchschnitt heruntergekürzt hat. Auch für die Bestätigung der Kürzungsbescheide der Prüfungskommission, die dem Kläger nach den Feststellungen des LSG (nur) eine Überschreitung von 20 % des Fachgruppendurchschnitts belassen hat, hätte es der ausdrücklichen Angabe der Gründe bedurft. Obwohl die Honoraranforderungen des Klägers den Fachgruppendurchschnitt ganz erheblich überschreiten, sind doch Kürzungen in den Bereich unterhalb der Schwelle des offensichtlichen Mißverhältnisses zum Fachgruppendurchschnitt nicht etwa rechtlich geboten, sondern können jedenfalls nur bei fehlerfreier Ausübung des Ermessens rechtmäßig sein. Der Bescheid der Beschwerdekommission ist aus diesen Gründen auch insoweit aufzuheben, als die Beklagte über den Widerspruch des Klägers entschieden hat.

Der Widerspruch des Beigeladenen zu 1) kann begründet sein. Damit begehrt er, daß das Honorar des Klägers über den Bescheid der Prüfungskommission hinaus gekürzt werde. Das LSG hat aber zutreffend nicht über diesen Widerspruch entschieden und ihn insbesondere mit Recht nicht bereits im Urteil zurückgewiesen. Vielmehr ist nicht ausgeschlossen, daß die Beschwerdekommission rechtmäßig das Honorar über den Bescheid der Prüfungskommission hinaus kürzt. Die Zulässigkeit dieser Kürzung hängt von der Feststellung eines entsprechenden durch die unwirtschaftliche Behandlungsweise verursachten Mehraufwands ab. Über den unwirtschaftlichen Mehraufwand hinaus dürfen die Prüfungsinstanzen das Honorar nicht kürzen (BSGE 17, 79, 88). Diese Grenze kann schon dem Wortlaut des § 14 EKV-Ärzte entnommen werden; wenn die Prüfungsinstanzen danach im Fall der Unwirtschaftlichkeit Honorarabstriche vorzunehmen haben, dann ist damit nicht nur eine Voraussetzung der Kürzung geregelt, sondern auch ihr Umfang begrenzt. Dem Vertragsarzt steht für die von ihm erbrachten Leistungen das Honorar in der durch die Ersatzkassen-Gebührenordnung bestimmten Höhe zu, soweit die Leistungen nicht unwirtschaftlich sind. Das Honorar kann nur entsprechend dem in § 2 Abs 2 EKV-Ärzte dem Arzt aufgegebenen Wirtschaftlichkeitsgebot gekürzt werden. Bei der Feststellung des unwirtschaftlichen Mehraufwands haben die Prüfungsinstanzen einen Spielraum. Dieser ist allerdings - wenn die Prüfungsinstanzen keine Einzelfallprüfung durchführen - grundsätzlich durch die normale Streuung begrenzt. Schon aus der ärztlichen Therapiefreiheit ergibt sich die Rechtfertigung von unterschiedlichen Behandlungsweisen, die in diesem Rahmen nicht als unwirtschaftlich anzusehen sind. Die Abgrenzung der normalen Streuung liegt aber im Beurteilungsspielraum der Prüfungsinstanzen. Regelmäßig wird es zwar nicht zu beanstanden sein, wenn die Prüfungsinstanzen die normale Streuung bei 20 % unter und über dem Fachgruppendurchschnitt annehmen. Es bedarf aber der ausdrücklichen Feststellung im Einzelfall, die die Beklagte zu treffen haben wird.

Aus allen diesen Gründen ist der Bescheid der Beschwerdekommission insgesamt aufzuheben. Die Beklagte hat erneut unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts über die Widersprüche des Klägers und des Beigeladenen zu 1) zu entscheiden. Dabei ergibt sich grundsätzlich aus dem rechtskräftigen Urteil, inwieweit noch Feststellungen zu treffen sind, so daß sich die Beklagte entsprechend beschränken kann.

Die Kostenentscheidung folgt aus § 193 SGG.

Fundstellen

Dokument-Index HI1664842