Bayerisches LSG Urteil vom 31.07.2002 - L 12 KA 525/01

nicht rechtskräftig

Verfahrensgang

SG München (Entscheidung vom 06.11.1997; Aktenzeichen S 38 KA 5266/97)

Tenor

I. Die Berufungen der Beigeladenen zu 1) und 2) sowie 4) bis 7) gegen das Urteil des Sozialgerichts München vom 6. November 1997 werden zurückgewiesen.

II. Auf Klage hin wird der Bescheid des Beklagten vom 14. Dezember 1998 aufgehoben. Die Beklagte wird verpflichtet, erneut unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts über den Widerspruch des Klägers gegen den Bescheid des Prüfungsausschusses vom 20. November 1996 (Quartal 2/95) zu entscheiden.

III. Der Beklagte und die Beigeladenen zu 1) und 2) sowie 4) bis 7) haben dem Kläger die außergerichtlichen Kosten des Berufungsverfahrens zu erstatten; der Beklagte auch die des Klageverfahrens (S 38 Ka 5266/97).

IV. Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand

Die Beteiligten streiten über die Rechtmäßigkeit der vom Beklagten ausgesprochenen Vergütungsberichtigung wegen unwirtschaftlicher Behandlungsweise im 2. Quartal 1995. Der Kürzungsbetrag beläuft sich auf 323.604,00 DM.

Der Kläger nahm im streitigen Zeitraum als Mund-, Kiefer- und Gesichts (MKG)-Chirurg und Zahnarzt in S. sowohl an der vertragsärztlichen als auch an der vertragszahnärztlichen Versorgung teil. Die Beigeladene zu 2), 3) und 9) beantragten mit Schreiben vom 8. Februar 1996 eine Überprüfung der Wirtschaftlichkeit der vertragszahnärztlichen Abrechnung des Klägers und verwiesen auf die Überschreitungen der Abrechnungswerte im Vergleich zu den bayerischen Vertragszahnärzten bei den einzelnen Gebührenpositionen und beim Gesamtfallwert. Beim Gesamtfallwert betrug die Abweichung + 1155 %.

Mit Bescheid vom 20. November 1996 sprach der Prüfungsausschuss Mittelfranken eine Vergütungsberichtigung von 75 % des Gesamtfallwertes DM/Fall (= 312.851,00 DM) aus. Im Rahmen eines statistischen Vergleiches wurde der Kläger dabei mit der Gruppe der bayerischen Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgen verglichen. Hiergegen hat der Kläger mit Schreiben vom 19. Dezember 1996 Widerspruch eingelegt. Die Bevollmächtigten des Klägers haben mit Schriftsatz vom 11. Juni 1997 auf die Klagebegründungen und Widerspruchsbegründungen zu den Quartalen 3/93 bis 4/94 hingewiesen und haben im Übrigen einen Schriftsatz des Klägers vom 10. Juni 1997 vorgelegt. Dort trägt der Kläger u.a. vor, dass es sich bei den Vergleichswerten der MKG-Chirurgen nur um eine Auswahl bestimmter Leistungen handeln könne. Die Zahlen seien demnach nicht als Vergleich geeignet. Das Abrechnungsverhalten dieser Vergleichsgruppe sei zudem divergent. Es bleibe dem jeweiligen MKG-Chirurgen überlassen, welche Leistungen er zahnärztlich und welche er ärztlich abrechne. Er habe seine Praxisbesonderheiten selektioniertes Patientengut, Tagesklinik, Ausführung aller fachgebietsbezogenen Eingriffe, keine Belegbetten, plastische Chirurgie und Rekonstruktion in früheren Verfahren schon ausführlich vorgetragen. Kollegen, die Belegbetten betrieben, hätten viele stationäre Behandlungen. Er konzentriere sich auf eine kleine Zahl mit ambulanten Eingriffen.

Mit Bescheid vom 10. September 1997 wies der Beklagte den Widerspruch des Klägers zurück. Auch er verglich den Kläger mit den Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgen und stellte fest, dass der Kläger mit einer Honoraranforderung von 1.745,00 DM je Fall den Landesdurchschnitt der MKG-Chirurgen in Bayern von 355,00 DM je Fall um 392 % überschreite. Die sich daraus ergebende Vermutung einer unwirtschaftlichen Behandlungsweise sei vom Kläger nicht widerlegt worden. Nach Durchführung der Vergütungsberichtigung verbleibe dem Kläger im Verhältnis zur Vergleichsgruppe der Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgen mit einer belassenen Vergütung von 584,00 DM je Fall gegenüber dem Durchschnitt der bayerischen MKG-Chirurgen von 355,00 DM je Fall noch eine Überschreitung um 65 %. Auf den Widerspruch des Beigeladenen zu 3) wurde gemäß § 38 SGB X eine Berichtigung von Amts wegen durchgeführt und bei der Vergütungsberichtigung wurden zugunsten der Beigeladenen zu 3) 16 statt bisher 12 abgerechnete Behandlungsfälle zugrunde gelegt (neuer Berichtungsbetrag: DM 349.503,00).

Gegen diesen Bescheid ließ der Kläger am 7. Oktober 1996 Klage zum Sozialgericht München erheben (Az.: S 38 Ka 5266/97). In der mündlichen Verhandlung verband das Sozialgericht diesen Rechtsstreit mit weiteren neun Verfahren des Klägers zur gemeinsamen Verhandlung und Entscheidung.

Der Prozessbevollmächtigte des Klägers beantragte, den angefochtenen Widerspruchsbescheid (Quartal 2/95) aufzuheben und den Beklagten zu verpflichten, über den Widerspruch des Klägers erneut unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts zu entscheiden.

Die Beigeladenen zu 1), 2) sowie 4) bis 7) beantragten, die Klage abzuweisen.

Mit Urteil vom 6. November 1997 hob das Sozialgericht u.a. den Widerspruchsbescheid, das 2. Quartal 1995 betreffend, auf und verurteilte den Beklagten, über den Widerspruch des Klägers erneut unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts zu entscheiden. Es stützte dabe...