Bayerisches LSG Urteil vom 25.05.2005 - L 4 KR 51/04

Tenor

I. Die Berufung der Beklagten gegen das Urteil des Sozialgerichts Regensburg vom 15. Januar 2004 wird mit der Maßgabe zurückgewiesen, dass die Beklagte der Klägerin die Kosten der Operation des linken Auges in Höhe von 2.200,00 Euro zu erstatten hat.

II. Die Beklagte hat der Klägerin auch die außergerichtlichen Kosten des Berufungsverfahrens zu erstatten.

III. Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand

Streitig ist die Kostenerstattung für die Implantation einer permanenten Kontaktlinse am linken Auge in Höhe von 2.200,00 Euro.

Die 1968 geborene Klägerin, von Beruf Feinmechanikerin, litt unter hochgradiger Myopie (rechtes Auge -11,0; linkes Auge -19,0 Dpt.). Sie beantragte am 12.07.2000 unter Vorlage eines augenärztlichen Attestes der Augenärztin Dr. R., die zugleich Belegärztin am Kreiskrankenhaus C. ist, wegen der Unverträglichkeit von Kontaktlinsen die Kostenübernahme für eine Excimer-Laser-Behandlung des rechten Auges und die Implantation einer permanenten Kontaktlinse im linken Auge; sie komme auch mit einer Brille nicht mehr zurecht. Der hierzu gehörte Medizinische Dienst der Krankenversicherung in Bayern (MDK) befürwortete in der Stellungnahme vom 19.07.2000 die Verwendung von Spezialgläsern für Hochmyope, eine Unverträglichkeit der Versorgung mit Kontaktlinsen und Brillen bestehe nicht.

Daraufhin lehnte die Beklagte am 28.07.2000 die Kostenübernahme gegenüber der Klägerin telefonisch ab. Unter Vorlage eines neuen Attestes der Augenärztin Dr. R. legte die Klägerin am 04.08.2000 Widerspruch ein; Kontaktlinsen könnten nur bis zu einer Stärke von -10 Dpt. hergestellt werden, die Klägerin könne sich auch nicht mehr an hochgradig myope Brillengläser gewöhnen. Das von der Beklagten hierzu eingeholte sozialmedizinische Gutachten des MDK vom 28.08.2000 hielt auch bei fehlender Verträglichkeit von Kontaktlinsen die Gewöhnung an eine Brille nach einer kurzen Zeitspanne von etwa einem Vierteljahr für möglich.

Die Beklagte lehnte mit Bescheid vom 31.08.2000 den Antrag auf Kostenübernahme der Excimer-Laser-Behandlung des rechten Auges und der Implantation einer permanenten Kontaktlinse für das linke Auge wieder ab. Hiergegen legte die Klägerin unter Vorlage eines weiteren Attests der Augenärztin Dr. R. vom 05.04.2001 am 11.04.2001 Widerspruch ein. Die Klägerin trage derzeit Spezialgläser für Hochmyope; durch die Anisometropie von über 3 Dpt. komme sie auch mit diesen Gläsern nicht zu Recht. Der von der Beklagten wieder gehörte MDK äußerte in der Stellungnahme vom 21.05.2001, die Brille sei eine kompromißbehaftete Alternative, eine Vollkorrektur beidseits könne nicht realisiert werden. Das vorgeschlagene Verfahren falle unter die refraktiv-chirurgischen Techniken und habe keine wissenschaftliche Anerkennung erhalten. Außerdem liege die negative Beurteilung des Bundesausschusses für Ärzte und Krankenkassen vor. Mit dieser Begründung lehnte die Beklagte mit Bescheid vom 22.06.2001 die Kostenübernahme der beantragten Behandlungen beider Augen erneut ab.

Die Klägerin beantragte unter Übersendung eines weiteren Attestes der Augenärztin Dr. R. vom 20.12.2001 am 27.12.2001 wieder die Kostenübernahme der Implantation einer permanenten Kontaktlinse. Die Beklagte lehnte diesen Antrag mit Bescheid vom 07.01.2002 erneut ab. Es handle sich bei der vorgesehenen Maßnahme um ein Verfahren der refraktiven Augenchirurgie. Nach einem Beschluss des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen dürften derartige Verfahren zu Lasten der gesetzlichen Krankenkassen nicht erbracht werden. Im Februar 2002 wurde bei der Klägerin die Excimer-Laser-Behandlung am rechten Auge durchgeführt. Gegen den Bescheid vom 07.01.2002 legte die Klägerin am 04.02.2002 Widerspruch ein.

Mit Bescheid vom 22.02.2002 lehnte die Beklagte ein weiteres Mal den Antrag auf Kostenübernahme von Verfahren der refraktiven Augenchirurgie (Implantation einer permanenten Kontaktlinse sowie Excimer-Laser-Behandlung) ab. Auch gegen diesen Bescheid legte die Klägerbevollmächtigte am 20.03.2002 Widerspruch ein und beantragte eine Untersuchung der Klägerin. Am 10.10.2002 wurde dann die Linsenoperation am linken Auge durchgeführt.

Die Beklagte wies mit Widerspruchsbescheid vom 25.10.2002 den Widerspruch zurück. Die Kostenübernahme für Verfahren der refraktiven Augenchirurgie, zu denen auch die Excimer-Laser-Behandlung sowie die Implantation einer permanenten Kontaktlinse zähle, habe der Bundesausschuss der Ärzte und Krankenkassen durch Aufnahme in die Anlage B der BUB-Richtlinien von der vertragsärztlichen Versorgung ausgeschlossen. Nach der höchstrichterlichen Rechtsprechung könne auch eine im Einzelfall mehr oder weniger erfolgreiche, aber nicht anerkannte Behandlungsmethode keinen Leistungsanspruch im Rahmen der gesetzlichen Krankenversicherung auslösen.

Die Klägerin hat hiergegen am 22.11.2002 Klage beim Sozialgericht Regensburg (SG) erhoben (S 2 KR 364/02). Sie hat unter Vorlage der genannten Atteste der Augenärztin Dr. R. geltend gemacht, die Umstellung auf eine Bril...