Sächsisches LSG Urteil vom 27.03.2018 - L 9 KR 155/13

Entscheidungsstichwort (Thema)

Krankenversicherung. kein Kostenerstattungsanspruch für eine Clear-Lensektomie und Excimer-Laser Korrektur der Augen bei Myopie und Astigmatismus in 2012. hochgradige Sehstörung. keine Gleichstellung mit lebensbedrohlicher oder regelmäßig tödlich verlaufender Erkrankung

Leitsatz (amtlich)

Clear-Lensektomien und Excimer-Laser Korrekturen wegen Myopie und Astigmatismus sind Verfahren der refraktiven Linsen- und Hornhautchirurgie (https://www.aerzteblatt.de/archiv/59160/ Basiswissen-refraktive-Chirurgie). Diese sind nicht als abrechnungsfähige ärztliche Leistungen im EBM-Ä (juris: EBM-Ä 2008) enthalten und stellen daher neue Behandlungsmethoden dar. Eine positive Empfehlung des Gemeinsamen Bundesausschusses (GBA) zu diesen Methoden liegt nicht vor. Als Verfahren der refraktären Augenchirurgie sind sie nach Ziffer 13 der Anlage II (vor 1999: Anlage B) der Richtlinie Methoden vertragsärztliche Versorgung des GBA von der vertragsärztlichen Versorgung ausgeschlossen (juris: MVVRL; BUBRL-Ä) (siehe dazu Beschluss des GBA vom 10.12.1999, gültig seit dem 22.03.2000, veröffentlicht im Bundesanzeiger Nr 56 am 21.03.2000). Die refraktive Chirurgie ist von der Kassenärztlichen Bundesvereinigung in den Katalog der individuell zu finanzierenden Gesundheitsleistungen (IGEL) aufgenommen worden (http://aad.to/krc/qualit.pdf).

Orientierungssatz

Eine hochgradige Sehstörung kann von ihrer Schwere und dem Ausmaß der aus ihr folgenden Beeinträchtigungen einer lebensbedrohlichen oder regelmäßig tödlich verlaufenden Erkrankung nicht gleichgestellt werden (vgl BSG vom 5.5.2009 - B 1 KR 15/08 R = SozR 4-2500 § 27 Nr 16 RdNr 13).

Tenor

I. Die Berufung der Klägerin gegen das Urteil des Sozialgerichts Chemnitz vom 27.06.2013 wird zurückgewiesen.

II. Außergerichtliche Kosten sind auch für das Berufungsverfahren nicht zu erstatten.

III. Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand

Die Klägerin begehrt die Übernahme der Kosten durch die Beklagte für eine am 07.06.2012 und am 21.06.2012 durchgeführte Clear-Lensektomie an beiden Augen in Höhe von insgesamt 4.285,99 EUR.

Die 1963 geborene Klägerin ist bei der Beklagten krankenversichert. Am 25.10.2011 beantragte sie die Kostenübernahme für die oben genannte Operation. Sie sei als Pflegehilfskraft im ambulanten Pflegedienst tätig und habe eine Verschlechterung des Sehvermögens bemerkt. Sie leide unter Augendruck und Kopfschmerzen. Die Fehlsichtigkeit lasse sich nicht mehr mit einer Brille ausgleichen, Kontaktlinsen würden ständig verrutschen. Beigelegt hat sie einen Kostenvoranschlag vom Facharzt für Augenheilkunde Dr. med. Z.... vom 07.09.2011 für eine bei den Diagnosen Myopie, Astigmatismus, Brillen- und Kontaktlinsenunverträglichkeit, Cephalgien indizierte Clear-Lensektomie mit Behandlungskosten von 1.600 € pro Auge.

Mit Bescheid vom 01.11.2011 lehnte die Beklagte den Antrag ab. Die Clear-Lensektomie-Operation gehöre nicht zum Leistungsspektrum der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV), so dass sie sie nur als individuelle Gesundheitsleistung (IGEL) auf eigene Rechnung durchführen lassen könne.

Die Klägerin legte gegen diesen Bescheid am 02.12.2011 Widerspruch ein unter Vorlage eines Befundberichtes von Dr. Z.... vom 21.11.2011. Darin stellte Dr. Z.... die Diagnosen hohe Myopie und hoher Astigmatismus beidseitig fest mit einer subjektiven Refraktion rechts Sph - 7; Zyl - 5,00 Achse 30°, Visus = 0,60 und links Sph -10,00; Zyl - 3,50 Achse 5°, Visus = 0,60. Aufgrund des Untersuchungsbefundes seien die Behandlungen der Myopie mittels Clear-Lensektomie und des Astigmatismus mittels Excimer-Laser Therapie möglich. Die Klägerin sei Mutter von sechs Kindern und arbeite im ambulanten Pflegedienst. Durch ihre Fehlsichtigkeit an beiden Augen sei sie in ihrem Beruf massiv behindert und besonders beim Autofahren fühle sie sich zunehmend unsicher. Die Klägerin sei stark belastet, da sie aufgrund der Verschlechterung ihrer Sehfähigkeit Angst habe, ihre Arbeit nicht mehr ausführen zu können und den Arbeitsplatz zu verlieren. Durch die Versorgung mit Brille oder Kontaktlinsen könne keine weitere Verbesserung der Sehkraft erreicht werden. Nur ein operativer Eingriff könne die Fehlsichtigkeit an beiden Augen reduzieren. Für die Clear-Lensektomie entstünden Behandlungskosten von ca. 2.100 € pro Auge und für den nachfolgend geplanten Excimer-Laser Eingriff ca. 1.600 € pro Auge.

Die Beklagte holte ein Gutachten der Fachärztin für Augenheilkunde Dr. med. Y.... im Medizinischen Dienst der Krankenkassen (MDK) vom 15.05.2012 ein. Bei der Clear-Lensektomie handele es sich um einen Austausch der klaren Linse gegen eine genau auf das Auge abgestimmte Kunstlinse, die auf der Technik der Katarakt-Chirurgie (Grauer Star-OP) beruhe. Diese Operation werde zur Korrektur der höheren Myopie (Kurzsichtigkeit) und der höheren Hyperopie (Weitsichtigkeit) angewandt. Damit solle erreicht werden, dass Versicherte postoperativ entweder keine oder nur eine sehr schwache Fernbrille benötigen. Anschließend solle d...