§ 5 Versicherte Leistungen und Kosten / H. Unfallkrankenhaustagegeld (UKT)

Rz. 231

Ziff. 2.4.1 AUB 08/99

§ 7 IV AUB 94/88

§ 8 IV AUB 61

Rz. 232

Das Unfallkrankenhaustagegeld (UKT) ist als Summenversicherung ausgestaltet und unabhängig von tatsächlich angefallenen Krankenhauskosten, Zuzahlungen oder einem konkreten materiellen Schaden der VP zu zahlen. Es steht selbstständig neben anderen Leistungsarten, schließt sich aber grundsätzlich mit der Kurkostenbeihilfe (vgl. Rn 339 ff.) und teilweise auch mit einer Reha-Beihilfe (vgl. Rn 391 ff.) aus.

Voraussetzung für einen Anspruch auf Zahlung von UKT ist eine

▪	unfallbedingte,
▪	medizinisch notwendige,
▪	vollstationäre Heilbehandlung
▪	innerhalb von zwei Jahren ab dem Unfalltag gerechnet.

I. Vollstationäre Heilbehandlung

1. Heilbehandlung

Rz. 233

Als Heilbehandlung versteht man jede geeignet erscheinende medizinische Maßnahme auf Heilung, Beseitigung, Besserung oder Linderung unfallbedingter Gesundheitsschädigungen und deren Folgen bzw. die Verhinderung oder Hemmung einer Verschlimmerung des anormalen Körper- oder Geisteszustandes.^[179]

Nach § 8 IV AUB 61 sollte die Heilbehandlung in einem Krankenhaus erfolgen. Der Begriff "Krankenhaus" ist in Ziff. 2.4.1 AUB 08/99, § 7 IV AUB 94/88 nicht mehr enthalten. Inhaltlich ist damit keine Änderung verbunden, da bereits bei den AUB 61 solche Institutionen als ausreichend angesehen wurden, welche akute Gesundheitsschäden der VP heilen, bessern oder lindern sollten.^[180] Daher kann auch in sog. gemischten Anstalten, die auch Kuren oder Sanatoriumsaufenthalte anbieten, eine vollstationäre Heilbehandlung erfolgen. Entscheidend ist Art und zeitlicher Zusammenhang einer konkreten ärztlichen Maßnahme. So ist eine zeitlich nah am Unfall erfolgte Anschlussheilbehandlung (AHB) meist als Heilbehandlung im Sinne der AUB zu qualifizieren, während eine erst Monate später erfolgte Reha-Maßnahme nicht als solche anzusehen ist.

[179] Bruck/Möller-Leverenz, AUB 2008 Ziff. 2.4 Rn 10 m.w.N.

[180] Grimm, Ziff. 2 Rn 60.

2. Vollstationär

Rz. 234

Vollstationär ist eine Heilbehandlung, wenn sich die VP "rund um die Uhr" im Krankenhaus aufgehalten hat, also grundsätzlich mindestens 24 Stunden. Wegen der Besonderheiten beim Aufnahme- und beim Entlassungstag (siehe Rn 239) reicht es aber aus, wenn eine komplette Übernachtung mit mindestens einem Datumswechsel erfolgt ist. Teil-, tages- oder nachtstationäre Behandlungen sind ebenso wie ambulant durchgeführte Operationen nicht vollstationär und lösen keine Leistungspflicht aus. Auch vorstationäre Behandlungen, also kurz vor einer geplanten Krankenhausbehandlung erfolgte Voruntersuchungen, reichen nicht aus.^[181]

[181] Bruck/Möller-Leverenz, AUB 2008 Ziff. 2.4 Rn 12 f.

II. Medizinische Notwendigkeit

Rz. 235

Die Voraussetzungen für die medizinische Notwendigkeit wurden entsprechend den Grundsätzen der privaten Krankenversicherung entwickelt. Demnach ist eine Heilmaßnahme medizinisch notwendig, wenn es nach den objektiven medizinischen Befunden und Erkenntnissen im Zeitpunkt der Vornahme der ärztlichen Maßnahmen vertretbar war, sie als notwendig anzusehen.^[182] Dies ist anhand der gewählten Methode der Schulmedizin zu beurteilen, welche sich in der überwiegenden Praxis durchgesetzt und bewährt haben muss.^[183] Die persönliche Ansicht des Arztes oder der VP ist nicht entscheidend.^[184]

Grundsätzlich ist eine stationäre Behandlung dann nicht (vollumfänglich) notwendig, wenn die Durchführung einer ansonsten medizinisch erforderlichen Maßnahme auch ambulant möglich^[185] oder eine kürzere stationäre Behandlung ausreichend ist.^[186] Dies ist allerdings so zu verstehen, dass die bloße technische Möglichkeit einer ambulanten Behandlung alleine nicht ausreicht, die Notwendigkeit der stationären Behandlung zu verneinen. So werden Arthroskopien an den Knien häufig ambulant oder tagesstationär vorgenommen, während andere Ärzte die gleiche Operation stationär durchführen. Gerade die Grenzfälle, in denen die medizinischen Behandlungsmethoden bzw. deren konkrete Umsetzung regional unterschiedlich durchgeführt werden, dürfen nicht zu Lasten der VP ausgelegt werden.

Rz. 236

Eine Behandlung zu kosmetischen Zwecken ist keine notwendige Heilbehandlung. Ein Anspruch auf Krankenhaustagegeld besteht hierfür nicht.^[187] Bei einem rein zu diagnostischen Zwecken erfolgten stationären Aufenthalt fehlt es ebenso an einer Behandlung im Sinne von Ziff. 2.4.1 AUB 08/99, § 7 IV AUB 94/88, § 8 IV AUB 61.^[188]

Die stationäre Behandlung ist aber nicht nur dann notwendig, wenn sie ausschließlich zu Zwecken der Heilbehandlung dient. Es können neben der Heilbehandlung diagnostische Zwecke verfolgt werden, selbst wenn sie negative Befunde liefern.^[189]

Rz. 237

Werden sowohl unfallfremde Erkrankungen als auch Unfallfolgen behandelt, so besteht der Anspruch auf Krankenhaustagegeld nur für die Tage, an denen die stationäre Heilbehandlung wegen der Unfallverletzungen erforderlich war.

Rz. 238

Beispiel

Die VP erleidet einen sturzbedingten Wirbelbruch. Bei den Untersuchungen wird ein schweres Herzleiden entdeckt. Nach einer Woche orthopädischer Behandlung der Wirbelsäule erfolgt eine Herzoperation mit mehrwöchigen Nachbehandlungen. ...