§ 5 Versicherte Leistungen und Kosten / 2. Voraussetzungen

a) Heilkosten

Rz. 351

Versichert sind Kosten des Heilverfahrens sowie Kosten für künstliche Glieder und anderweitige nach dem ärztlichen Ermessen erforderliche Anschaffungen. Nach den Bedingungen gelten als Kosten des Heilverfahrens: Arzthonorare, soweit sie nach einer amtlichen Gebührenordnung unter Berücksichtigung der Verhältnisse der VP begründet sind, Kosten für Arzneien und sonstige ärztlich verordnete Heilmittel, Verbandszeug, notwendige Krankentransporte, stationäre Behandlung und Verpflegung sowie für Röntgenaufnahmen.

Damit sind auch Brillen und Hörgeräte versichert, sofern sie aufgrund der Unfallverletzung erforderlich werden. Als Sachschäden nicht erfasst werden dagegen zerstörte Brillen oder Hörgeräte (vgl. § 3 Rn 46). Nicht ausdrücklich genannt, aber im Sinne einer notwendigen Behandlung ebenfalls versichert, sind andere apparative Diagnoseverfahren wie CT und MRT. Es ist für einen durchschnittlichen VN nicht erkennbar, warum Kosten durch ein technisch verbessertes Diagnoseverfahren vom Leistungsumfang ausgeschlossen sein sollten.

Versichert sind nur die auf ärztliche Anordnung hin entstandenen Kosten bzw. Arztkosten. Kosten für Heilpraktiker bzw. von diesen veranlasste Kosten sind nicht versichert. Es kommt im Hinblick auf die Notwendigkeit der Kosten nicht darauf an, ob diese objektiv geboten und nützlich sind, sondern alleine, ob der behandelnde Arzt nach den anerkannten Regeln ärztlicher Kunst die Maßnahme für erforderlich und zweckmäßig gehalten hat.^[229]

[229] Grimm, Ziff. 2 Rn 74.

b) Umfang der Leistung

Rz. 352

Versichert sind die innerhalb des ersten Unfalljahres anfallenden Heilkosten bis zur Höhe der versicherten Summe. Die Kosten müssen tatsächlich entstanden sein, die bloße Verordnung reicht nicht aus.^[230] Die Leistung ist subsidiär gegenüber Krankenversicherungsleistungen. Eine Subsidiarität gegenüber anderen Verpflichteten ist in den AUB nicht geregelt, die VR werden aber stets im Rahmen der Schadenminderungspflicht auf einen Schädiger verweisen.

[230] So schon Wussow, AUB 1. Auf. 1959, zu den AVBfU § 21 1.

c) Ausschlüsse

Rz. 353

Nach § 8 (2) AUB 61 sind vom Versicherungsschutz die Kosten für Nahrungs- und Genussmittel, für Bade- und Erholungsreisen sowie für Krankenpflege, soweit nicht die Zuziehung von beruflichem Pflegepersonal ärztlich angeordnet wird, vom Versicherungsschutz ausgeschlossen. Damit scheidet eine Kostenübernahme für Nahrungs- und Genussmittel selbst dann aus, wenn diese auf ärztliche Anordnung und zu Heilzwecken verordnet wurden.

d) Besonderheiten des § 8 VI (3) AUB 61

Rz. 354

In den heute angebotenen Zusatzbedingungen finden sich die Regelungen des § 8 VI (3) AUB 61 nur teilweise wieder. Die Erklärung einer Zahlungsverpflichtung für den Fall, dass der Krankenversicherer seine Leistungspflicht bestreitet, wird häufig (wie auch in anderen Leistungsarten) vereinbart.

Nur noch gelegentlich enthalten sind die Regelungen zur Prämienreduktion bei Abschluss einer weiteren Heilkostenversicherung. Diese Regelung ist eine vertragliche Ausformung des Rechtsgedankens aus § 79 VVG n.F. bzw. § 60 VVG a.F., der die Beseitigung einer Mehrfach- bzw. Doppelversicherung zum Ziel hat.^[231] Wird das Risiko durch den Wegfall der anderen Heilkostenversicherung wieder erhöht, steigen auch entsprechend die Prämien. In der Praxis ist dies allerdings mit bürokratischem Aufwand auf beiden Seiten verbunden, was wohl zum Verzicht auf diese Regelung geführt haben dürfte.

Rz. 355

Muster 80: Musterbedingung Heilkosten – Erweiterung (HK 2)

Besteht im Rahmen des mit einem privaten Krankenversicherungs-Unternehmen geschlossenen Vertrages über eine Krankheitskostenversicherung eine Selbstbeteiligung, so kann sich die VP für Heilkosten, die ihm nach einem Unfallereignis i.S.d. AUB entstehen, bis zur Höhe der Selbstbeteiligung direkt an den VR halten.

Rz. 356

Mit dieser Erweiterung der Heilkostenbedingungen werden Kosten eines Selbstbehalts im Rahmen einer Krankenversicherung übernommen. Es wird damit die Regulierung beschleunigt, da der VR nicht erst eine Subsidiarität prüfen muss. Bei der Geltendmachung des Anspruchs sollte der VN dem VR eine Kopie des Versicherungsscheins seiner Krankenversicherung zur Verfügung stellen, damit die Höhe des Selbstbehalts belegt ist.

Rz. 357

Muster 81: Musterbedingung Heilkosten bei Auslandsaufenthalten (HK 3)

Die versicherte Person hat bei einem Auslandsaufenthalt von maximal einem Jahr einen Unfall erlitten. Für die Behebung der Unfallfolgen sind Heilkosten entstanden, die weder durch einen privaten noch durch einen gesetzlichen Kranken-VR erstattet wurden.

Erstattet werden ab einem Betrag von 50 EUR bis maximal 10.000 EUR je Unfall nachgewiesene Arzthonorare, sonstige Operationskosten, notwendige Kosten für Unterbringung und Verpflegung im Krankenhaus, jedoch nicht für zusätzliche Nahrungs- und Genussmittel, Arzneien, Künstliche Glieder und Kosten für Verbandszeug.

Rz. 358

Wie bei anderen Leistungsarten werden Heilkosten teilweise auch als Ausschnittdeckung angeboten. Neben der zeitlichen Begrenzung des Auslandsaufenthalts, der Subsidiarität zur Krankenversicherun...