§ 17 Krankenversicherung / c) Wirksamkeit des § 4 Abs. 5 MB/KK

Rz. 488

An der Wirksamkeit des § 4 Abs. 5 MB/KK werden keine ernsthaften Zweifel gehegt; die Vorschrift ist weder überraschend noch enthält sie eine unangemessene Benachteiligung des Versicherungsnehmers gem. § 305 c BGB bzw. § 307 BGB. Der BGH^[311] hat auf die berechtigten Interessen der Versicherer hingewiesen, davor geschützt zu werden, dass über die medizinisch notwendige Heilbehandlung hinaus Kosten von Kur- und Sanatoriumsbehandlungen abgerechnet werden.

Rz. 489

Nach der grundlegenden Entscheidung des BGH^[312] und ihm folgend der obergerichtlichen Rechtsprechung^[313] handelt es sich bei § 4 Abs. 5 MB/KK um eine Gefahrausschlussklausel, die einen Leistungsausschluss zur Folge hat. Es besteht also keine – verhüllte – Obliegenheit des Versicherungsnehmers, eine solche Klinik zu meiden. Dieser Leistungsausschluss ist allein im Anstaltscharakter begründet. Dies hat zur Folge, dass dem Versicherungsnehmer der Entschuldigungsbeweis abgeschnitten ist. Der Versicherungsnehmer kann also nicht damit gehört werden, ihm sei konkret keine Kur- oder Sanatoriumsbehandlung zugefügt worden oder bei ihm sei eine Krankenhausbehandlung erforderlich gewesen, die in anderen Kliniken eventuell hätte teurer sein können. Möglicherweise besteht dann, wenn der Versicherer nicht leistet, ein Schadensersatzanspruch des Versicherungsnehmers wegen Aufklärungspflichtverletzung gegen den Träger der gemischten Anstalt, wenn die Voraussetzungen hierfür vorliegen. Ein Schadensersatz gegen den Versicherer ist allenfalls dann denkbar, wenn dieser trotz Anfrage vor Beginn der Behandlung schlecht oder nicht aufgeklärt hat.^[314]

Das Ziel der Klausel ist gerade, derartige Überprüfungen des Versicherers, die im Nachhinein zeitaufwändig und schwierig sind, zu vermeiden.

Rz. 490

Die Beweislast für den Charakter einer gemischten Anstalt trifft – wie erwähnt – den Versicherer, da ein Leistungsausschluss vorliegt.

[311] BGH v. 16.2.1983 – IVa ZR 20/81, VersR 1983, 576.

[312] BGH v. 7.7.1971 – IV ZR 6/71, VersR 1971, 949.

[313] OLG Köln v. 23.12.1982 – 5 U 165/82, VersR 1984, 133; OLG Frankfurt/M. v. 30.8.2000 – 7 U 201/99, VersR 2001, 972; OLG Frankfurt/M. v. 20.6.2001 – 7 U 22/01, VersR 2002, 601; OLG Hamm v. 25.9.1991 – 20 U 104/91, VersR 1992, 687; OLG Nürnberg v. 22.5.1992 – 8 U 2539/91, VersR 1993, 565.

[314] Prölss/Martin/Voit, § 4 MB/KK Rn 81.