§ 16 Fristenübersichten, Atteste, Formulare und Muster / 2. Ansprüche bei Leistungsarten mit Schadencharakter

Rz. 27

Muster 17

Schaden-Nr.:	_________________________
Unfall vom	_________________________
Verletzte Person:	_________________________

Entstandene Gesamtkosten	_________________________ EUR
Erstattete Kosten	_________________________ EUR erstattet von _________________________
offene Kosten	_________________________ EUR

Es sind leistungspflichtig:

□ Krankenversicherung	_________________________ (Name und Aktenzeichen)
□ Auslandskrankenversicherung	_________________________ (Name und Aktenzeichen)
□ Schädiger	_________________________ (Name und Aktenzeichen)
□ Haftpflichtversicherung	_________________________ (Name und Aktenzeichen)
□ Private Unfallversicherung	_________________________ (Name und Aktenzeichen)

Eine Kostenübernahme wurde abgelehnt durch

_________________________ mit der Begründung _________________________

Es sind folgende Belege beigefügt:

_________________________

Anmerkung: Dieses Formular dient zur Übersicht der beanspruchten Leistungen und betroffenen VR. Es gibt zu den jeweiligen Leistungsarten ggf. weitere Anspruchsvoraussetzungen, wie z.B. den Nachweis der medizinischen Notwendigkeit einer Behandlung, welche zusätzlich zu belegen sind. Hierzu ist der genaue Bedingungstext zu beachten.

Verwendbar ist das Formular u.a. für die Leistungsarten Bergungskosten (vgl. § 5 Rn 316 ff.), Kosmetische Operation (vgl. § 5 Rn 298 ff.), Zahnkostenerstattung (vgl. § 5 Rn 303 ff.), Kurbeihilfe – als Leistungsart mit Schadencharakter (vgl. § 5 Rn 345 ff.), Rooming-In – als Leistungsart mit Schadencharakter (vgl. § 5 Rn 278 f.), Hauhaltshilfegeld (vgl. § 5 Rn 372 ff.), behindertengerechter Umbau (vgl. § 5 Rn 380 ff.), Zuzahlungen bei medizinischen Maßnahmen (vgl. § 5 Rn 359 ff.), Kosten für Nachhilfeunterricht (vgl. § 5 Rn 416 f.), Umschulungsmaßnahmen (vgl. § 5 Rn 418 f.), (Zusatz-) Heilkosten (vgl. § 5 Rn 348 ff.), Kostenübernahme für medizinische Hilfsmittel (vgl. § 5 Rn 362 ff.), Psychotherapien (vgl. § 4 Rn 259 ff.).