§ 5 Versicherte Leistungen und Kosten / II. Zuzahlungen bei medizinischen Maßnahmen

Rz. 359

In der privaten Unfallversicherung werden immer häufiger Leistungserweiterungen angeboten, die den Einschnitten im Bereich der gesetzlichen Krankenkassen entgegenwirken sollen. Aus systematischer Sicht handelt es sich dabei um Heilkosten, die allerdings auf bestimmten Einzelfälle beschränkt sind.

1. Eigenbehaltskosten

Rz. 360

Muster 82: Musterbedingung Eigenbehaltskosten bei vollstationärem Krankenhausaufenthalt (Med 1)

Ist im Vertrag ein Unfallkrankenhaustagegeld in einer Höhe von mindestens 20 EUR versichert, so werden die AUB wie folgt erweitert:

Befindet sich die versicherte Person wegen eines Unfalls in medizinisch notwendiger vollstationärer Heilbehandlung, erstatten wir zusätzlich zum vereinbarten Krankenhaustagegeld die Eigenbehaltskosten für den Krankenhausaufenthalt bis zur Höhe von 10 EUR pro Tag, maximal für die Dauer von 28 Tagen. Voraussetzung für die Leistung ist ein entsprechender Nachweis über die tatsächlich entstandenen Kosten.

Rz. 361

Der Anspruch auf Erstattung der im Krankenhaus angefallenen Eigenbehaltskosten steht neben möglichen Leistungen aus einem versicherten Krankenhaustagegeld. Es gibt ähnliche Bedingungen auch für ambulant anfallende Zuzahlungen, wie z.B. die Praxisgebühr.

2. Medizinische Hilfsmittel

Rz. 362

Muster 83: Musterbedingung Medizinische Hilfsmittel (Med 2)

Hat der im Rahmen des Vertrages Versicherte zum Unfallzeitpunkt das 60. Lebensjahr vollendet und werden Arm- und/oder Beinprothese, Geh- und Stützapparate, Rollstuhl bzw. Krankenfahrstuhl unfallbedingt als medizinische Hilfsmittel ärztlich verordnet, erfolgt hierzu eine Kostenbeteiligung bis zu einer Summe von 3.000 EUR für alle medizinischen Hilfsmittel insgesamt, welche innerhalb von zwei Jahren nach dem Unfallereignis beantragt wurden. Die Leistung wird nur bei entsprechendem Nachweis der ärztlichen Verordnung fällig.

Rz. 363

Muster 84: Musterbedingung Medizinische Hilfsmittel (Med 3)

Voraussetzungen:

Der Anspruch auf medizinische Hilfsmittel wird innerhalb von 2 Jahren, vom Unfalltag an gerechnet, geltend gemacht und die Kosten für die medizinischen Hilfsmittel sind innerhalb von drei Jahren, ebenfalls vom Unfalltag an gerechnet, angefallen. Ein Dritter (z.B. ein anderer VR) ist nicht zur Leistung verpflichtet oder hat seine Leistung erbracht, diese hat aber zur Begleichung der Kosten nicht ausgereicht.

Art und Höhe der Leistung:

Ersetzt werden insgesamt bis zu einem Betrag in Höhe von 4.000 EUR die nachgewiesenen erstmalig entstandenen Anschaffungs- oder Mietkosten für nachstehende unfallbedingt ärztlich verordnete Hilfsmittel:

Armprothese(n), Beinprothese(n), Gehapparat(e), Stützapparat(e), Behindertenbegleithund oder Blindenführhund einschl. Ausbildungskosten, einen Rollstuhl oder einen Krankenfahrstuhl, sofern diese Kosten insgesamt einen Betrag in Höhe von 200 EUR übersteigen.

Sofern eines der vorgenannten Hilfsmittel zur Ausübung der sportlichen Aktivität der versicherten Person dienen soll und dieses Hilfsmittel üblicherweise nicht ärztlich verordnet wird, so reicht für den Erhalt der oben genannten Versicherungsleistung anstelle der ärztlichen Verordnung eine Bestätigung des Arztes, dass die versicherte Person aufgrund des Unfalls diese medizinische Hilfsmittel zur Ausübung seiner sportlichen Aktivität benötigt.

Rz. 364

Die Kostenübernahme von Hilfsmittel wie Prothesen oder Rollstühlen sind grundsätzlich dem Bereich der Krankenversicherung zuzuordnen und werden auch von dieser übernommen. Mit der Zusatzleistung kann die VP aber auch solche Kosten für Hilfsmittel geltend machen, die von den Leistungen der Krankenversicherung nicht mehr umfasst sind.

Rz. 365

Muster 85: Musterbedingung Kosten für die Reparatur von Prothesen (Med 4)

Falls in Folge eines Unfalls Gliedmaßenprothesen beschädigt werden, die die versicherte Person bereits vor dem Unfall tragen musste, übernehmen wir die Kosten für die Reparatur oder, falls eine Reparatur nicht mehr möglich ist, die Anschaffungskosten neuer Prothesen innerhalb der ersten drei Jahre nach dem Unfall bis zu einem Betrag von höchstens 2.500 EUR.

Rz. 366

Die Musterbedingung Med 4 stellt für bereits vorgeschädigte Personen klar, dass der unfallbedingte Schaden an einer Gliedmaßenprothese ersetzt wird. Eine Mitwirkung unfallfremder Krankheiten und Gebrechen kann jedenfalls dann nicht berücksichtigt werden, soweit diese sich aus der speziellen Vorschädigung ergeben. Auf die Frage, ob es sich bei der Schädigung der Gliedmaßnahmenprothese um einen nicht von der Unfallversicherung erfassten Sachschaden handelt, kommt es hier nicht an, da die Bedingung eine solche Schädigung hier ausdrücklich in den Versicherungsschutz einbezieht.

3. Therapiekosten

Rz. 367

Muster 86: Musterbedingung Physio-Maßnahmen (Med 5)

1. Anspruchsvoraussetzungen

Die VP befand sich wegen des Unfalls innerhalb des ersten Jahres nach dem Unfall für mindestens 3 Wochen in medizinisch notwendiger vollstationärer Behandlung.

2. Versicherte Leistungen

2.1 Die versicherte Person hat sich wegen des Unfalls physikalisch-medizinischen Maßnahmen nach Ziffern 500 bis 569 der Gebührenordnung...