Sommer, SGB XI § 79 Wirtschaftlichkeitsprüfungen

1 Allgemeines

Rz. 1

Versorgungsverträge dürfen nur mit Pflegeeinrichtungen abgeschlossen werden, die den Anforderungen des § 71 genügen und die Gewähr für eine leistungsfähige und wirtschaftliche pflegerische Versorgung bieten (§ 72 Abs. 3 Satz 1).

Rz. 2

Eine Kündigung des Versorgungsvertrages durch die Landesverbände der Pflegekassen läßt § 74 Abs. 1 zu, wenn die zugelassene Pflegeeinrichtung nicht nur vorübergehend eine der im vorangegangenen Satz bezeichneten Voraussetzungen nicht oder nicht mehr erfüllt.

Rz. 3

Mit der Vorschrift des § 79 räumt der Gesetzgeber den Pflegekassen das Recht ein, die Wirtschaftlichkeit und Wirksamkeit der Pflegeleistungen durch Sachverständige überprüfen zu lassen.

2 Rechtspraxis

2.1 Einseitiges Recht der Landesverbände der Pflegekassen; Verfahrens- und Prüfungsgrundsätze

Rz. 4

Nach dem Willen des Gesetzgebers handelt es sich um ein einseitiges Recht der Landesverbände der Pflegekassen, Wirtschaftlichkeitsprüfungen zu veranlassen; die Entscheidung über die Durchführung solcher Prüfungen liegt also im Ermessen der Pflegekassenverbände. Sie treten mithin gegenüber zu bestellenden Sachverständigen als Auftraggeber auf.

Rz. 5

Bei Einleitung eines Prüfverfahrens zur Wirtschaftlichkeit der Pflegeeinrichtung werden die Landesverbände der Pflegekassen Prüfmaßnahmen nur dann vornehmen, wenn begründete Hinweise und Anzeichen vorliegen, daß Pflegeeinrichtungen im Hinblick auf ihre Finanzierung (§§ 82, 84) z.B. unwirtschaftliche Strukturen vorhalten und/oder die Pflege nicht oder nicht mehr wirksam erbringen.

Rz. 6

Im Hinblick auf die Notwendigkeit, Kosten und Leistungen im Pflegesatzverfahren nach § 85 offenzulegen, werden voraussichtlich in diesem Zusammenhang die ggf. begründeten Zweifel an der wirtschaftlichen und wirksamen Leistungserbringung bei den Pflegekassen bzw. deren Verbänden auftreten.

Rz. 7

Denkbar ist als Auslöser für derartige Prüfungen auch eine Anhäufung von Beschwerden zur Qualität, die zum einen Maßnahmen nach § 80 auslösen können (Qualitätsprüfung) und zum anderen die Frage der Wirksamkeit - meist in Verbindung mit Unwirtschaftlichkeit - aufwerfen. Grundsätzlich können aber Wirtschaftlichkeitsprüfungen auch aus weniger schwerwiegenden Gründen eingeleitet werden.

Rz. 8

Wirtschaftliche und wirksame pflegerische Versorgung sicherzustellen, ist auch in den Rahmenverträgen und Bundesempfehlungen gemäß § 75 als Ziel definiert. Die Regelungen über die Verfahrens- und Prüfungsgrundsätze für Wirtschaftlichkeitsprüfungen finden sich in dieser Rechtsvorschrift; § 79 selbst macht hierzu keinerlei Aussagen.

Rz. 9

Gemäß § 75 Abs. 1 i.V.m. Abs. 2 Nr. 7 haben die Pflegekassen und die Trägervereinigungen auf Landesebene diese Grundsätze einschließlich der Verteilung der Prüfungskosten in Rahmenverträgen zu regeln. Die Rahmenverträge sind für die Pflegekassen und die zugelassenen Pflegeeinrichtungen im Inland unmittelbar verbindlich.

2.2 Gegenstand und Ablauf der Prüfung

Rz. 10

Zunächst ist festzuhalten, daß Wirtschaftlichkeitsprüfungen nur bei zugelassenen Pflegeeinrichtungen i.S.d. § 71 mit deren Leistungsangeboten ambulanter, teilstationärer und vollstationärer Pflegeleistungen durchgeführt werden dürfen. Ähnliche Prüfungen bei Einzelpflegern (§ 77) oder im Bereich der Pflegehilfsmittel (§ 40) sind von dieser Vorschrift nicht erfaßt. Hierfür bietet sich im Rahmen der Selbstverwaltung nur der Vertragsweg zur Regelung vonPrüfverfahren.

Rz. 11

Als Gegenstand der Prüfung wird allgemein die pflegerische Versorgung der Pflegebedürftigen einer bestimmten Pflegeeinrichtung unter dem Aspekt der Wirtschaftlichkeit und Wirksamkeit gelten. Dabei werden zunächst die Besonderheiten der Pflegeeinrichtung als Kriterium heranzuziehen sein; handelt es sich um eine Einrichtung ambulanter, teilstationärer oder vollstationärer Leistungen, oder um eine Einrichtung mit kombinierten Angeboten. Zur Definition des Prüfgegenstandes und des -umfanges ist zudem unerläßlich, den die Prüfung auslösenden Tatbestand daraufhin zu untersuchen, ob - auch unter Wirtschaftlichkeitsaspekten - möglicherweise eine Teilprüfung ausreicht. Die Prüfung erstreckt sich jedenfalls nicht auf wenigeEinzelfälle; dies bleibt dem MDK im Rahmen von Qualitätsprüfungen nach § 80 überlassen.

Vielmehr ist der Inhalt der Prüfung darauf ausgerichtet, die Wirtschaftlichkeit (Leistungsfähigkeit) und Wirksamkeit (Qualität) der gesamten Pflegeeinrichtung (oder Teile der Einrichtung) zu untersuchen.

Rz. 12

Im Ablauf der Prüfung könnten aber einzelne Pflegefälle, die, evtl. nach Abstimmung mit der Pflegefachkraft der Einrichtung, als repräsentativ gelten, in den einzelnen Schritten der pflegerischen Versorgung nachvollzogen werden. Dabei bietet sich unterstützend die individuelle Pflegeplanung und die Pflegedokumentation an. Das erzielte Ergebnis dieses Teils der Prüfung könnte Aufschluß geben über die Wirksamkeit der Pflege.

In Verbindung hiermit werden anläßlich einer Wirtschaftlichkeitsprüfung i.d.R. die gesamten Betriebsstrukturen, die Anzahl der Pflegekräfte und deren Bezahlung, die Kräfte der Verwaltung, die kompletten Fixkosten, die Sachkosten usw. überprüft.

Rz. 13

Als Ist-Zahlen könnten zukünftig die festges...