Sommer, SGB XI § 79 Wirtschaftlichkeitsprüfungen / 2.1 Einseitiges Recht der Landesverbände der Pflegekassen; Verfahrens- und Prüfungsgrundsätze

Rz. 4

Nach dem Willen des Gesetzgebers handelt es sich um ein einseitiges Recht der Landesverbände der Pflegekassen, Wirtschaftlichkeitsprüfungen zu veranlassen; die Entscheidung über die Durchführung solcher Prüfungen liegt also im Ermessen der Pflegekassenverbände. Sie treten mithin gegenüber zu bestellenden Sachverständigen als Auftraggeber auf.

Rz. 5

Bei Einleitung eines Prüfverfahrens zur Wirtschaftlichkeit der Pflegeeinrichtung werden die Landesverbände der Pflegekassen Prüfmaßnahmen nur dann vornehmen, wenn begründete Hinweise und Anzeichen vorliegen, daß Pflegeeinrichtungen im Hinblick auf ihre Finanzierung (§§ 82, 84) z.B. unwirtschaftliche Strukturen vorhalten und/oder die Pflege nicht oder nicht mehr wirksam erbringen.

Rz. 6

Im Hinblick auf die Notwendigkeit, Kosten und Leistungen im Pflegesatzverfahren nach § 85 offenzulegen, werden voraussichtlich in diesem Zusammenhang die ggf. begründeten Zweifel an der wirtschaftlichen und wirksamen Leistungserbringung bei den Pflegekassen bzw. deren Verbänden auftreten.

Rz. 7

Denkbar ist als Auslöser für derartige Prüfungen auch eine Anhäufung von Beschwerden zur Qualität, die zum einen Maßnahmen nach § 80 auslösen können (Qualitätsprüfung) und zum anderen die Frage der Wirksamkeit - meist in Verbindung mit Unwirtschaftlichkeit - aufwerfen. Grundsätzlich können aber Wirtschaftlichkeitsprüfungen auch aus weniger schwerwiegenden Gründen eingeleitet werden.

Rz. 8

Wirtschaftliche und wirksame pflegerische Versorgung sicherzustellen, ist auch in den Rahmenverträgen und Bundesempfehlungen gemäß § 75 als Ziel definiert. Die Regelungen über die Verfahrens- und Prüfungsgrundsätze für Wirtschaftlichkeitsprüfungen finden sich in dieser Rechtsvorschrift; § 79 selbst macht hierzu keinerlei Aussagen.

Rz. 9

Gemäß § 75 Abs. 1 i.V.m. Abs. 2 Nr. 7 haben die Pflegekassen und die Trägervereinigungen auf Landesebene diese Grundsätze einschließlich der Verteilung der Prüfungskosten in Rahmenverträgen zu regeln. Die Rahmenverträge sind für die Pflegekassen und die zugelassenen Pflegeeinrichtungen im Inland unmittelbar verbindlich.