BE v. 11./12.05.2004: Leistungsrecht / TOP 5 DRG-Fallpauschale beim stationären Schwangerschaftsabbruch nach § 24b SGB V

Sachstand:

Nach § 24b Abs. 4 Satz 3 SGB V übernimmt die Krankenkasse bei vollstationärer Vornahme des Schwangerschaftsabbruchs nicht den allgemeinen Pflegesatz für den Tag, an dem der Abbruch vorgenommen wird. Da der allgemeine Pflegesatz von der DRG-Fallpauschale abgelöst wurde, ist eine Unterteilung der Kosten, die nach § 24b Abs. 3 SGB V auf die Krankenkasse entfallen und nach § 24b Abs. 4 SGB V von der Kostenübernahme ausgeschlossen sind, nicht mehr wie bisher möglich.

Unter DRG-Bedingungen wird vom Krankenhaus für den gesamten Behandlungsfall eine Fallpauschale gegenüber der Krankenkasse in Rechnung gestellt. Um dem Land, welches Kostenträger für den Tag des Schwangerschaftsabbruches ist, die diesbezüglichen Kosten in Rechnung stellen zu können, müssen diese folglich im Falle eines mehrtägigen Krankenhausaufenthaltes aus der Fallpauschale herausgerechnet werden.

In dem Besprechungsergebnis der Spitzenverbände der Krankenkassen zum Leistungsrecht vom 13./14. Mai 2003, TOP 2 ist grundsätzlich dazu Folgendes bestimmt worden:

Bei einem mehrtägigen Krankenhausaufenthalt zum Zwecke des Schwangerschaftsabbruches ist dem Land der konkrete Fallwert für den ersten Belegungstag in Rechnung zu stellen, also der Betrag, der tatsächlich bei einem Krankenhausaufenthalt mit nur einem berechnungsfähigen Belegungstag an das Krankenhaus zu zahlen wäre. Da der Entlassungstag kein berechnungsfähiger Belegungstag ist, ist somit bei einem nur zweitägigen Krankenhausaufenthalt die gesamte an das Krankenhaus zu zahlende Vergütung dem Land zur Erstattung aufzugeben. Unabhängig davon, ob es sich im Krankenhaus um eine Versorgung durch Hauptabteilungen oder aber um eine belegärztliche Versorgung handelt, sind folgende DRG-Fallpauschalen maßgebend:

O40Z	Abort mit Dilatation und Kürettage, Aspirationskürettage oder Hysterotomie
O63Z	Abort ohne Dilatation und Kürettage, Aspirationskürettage oder Hysterotomie

Je nachdem, ob die Behandlung in einer Hauptabteilung oder Belegabteilung durchgeführt wurde, sind die Bewertungsrelationen der verschiedenen DRG-Fallpauschalenkataloge [Teil a) für die Versorgung durch Hauptabteilungen bzw. Teil b) für die Versorgung durch Belegabteilungen] maßgeblich.

Teil a) Schwangerschaftsabbruch im Rahmen einer Versorgung durch Hauptabteilungen für das Jahr 2004:

DRG	Parti- tion	Bezeichnung	Bewertungsrelation bei Hauptabteilung	Bewertungsrelation bei Hauptabteilung und Beleghebamme	Mittlere Verweil- dauer	Untere Grenzverweildauer
						Erster Tag mit Abschlag	Bewertungs- relation/Tag
1	2	3	4	5	6	7	8
O40Z	A	Abort mit Dilatation und Kürettage, Aspirationskürettage oder Hysterotomie	0,367		2,6	1	0,128
O63Z	M	Abort ohne Dilatation und Kürettage, Aspirationskürettage oder Hysterotomie	0,403		3,4	1	0,166

Um die Kosten für den Tag, an dem der Abbruch vorgenommen wird, differenzieren zu können, muss die Fallpauschale um die Bewertungsrelationen der unteren Grenzverweildauer der Verordnung zum Fallpauschalensystem für Krankenhäuser für das Jahr 2004 (Fallpauschalenverordnung 2004 - KFPV 2004) gekürzt werden. Die nachfolgende Formel ist maßgeblich zur Berechnung:

Bewertungsrelation der DRG-Fallpauschale (Spalte 4 bzw. 5)

./. erster Tag mit Abschlag (Spalte 7) x Bewertungsrelation/Tag (Spalte 8)

= Bewertungsrelation für den Abbruchtag

Demnach ergeben sich für das Jahr 2004 folgende Bewertungsrelationen für den Abbruchtag:

DRG	Bewertungsrelation		Abschlag
O40Z	0,367	minus	0,128	=	0,239
O63Z	0,403	minus	0,166	=	0,237

Um die Höhe der Vergütung zu berechnen, ist die errechnete Bewertungsrelation für den Abbruchtag mit dem krankenhausindividuellen Basisfallwert zu multiplizieren. Bei einem beispielhaft angenommen Basisfallwert von 2.200 EUR würde sich für den Abbruchtag für die O40Z eine Vergütung von 525,80 EUR (2.200 EUR x 0,239) und für die O63Z von 521,40 EUR (2.200 EUR x 0,237) errechnen. In der gekürzten Fallpauschale sind nach der Kalkulationsmethodik die Operationskosten vollständig erhalten. Sie werden nicht durch den Abschlag erfasst. Das heißt, ob die Frau eine Nacht im Krankenhaus verbringt oder am gleichen Tag entlassen wird, hat keine Auswirkungen auf die Abschläge, da die Verweildauer in beiden Fällen einen Belegungstag beträgt. Wenn eine längere Verweildauer zur Abrechnung der vollen Fallpauschale oder zu Zuschlägen nach Überschreiten der oberen Grenzverweildauer führt, sind diese Kosten von der Krankenkasse zu tragen. Für das Jahr 2004 wurde keine Bewertungsrelation für die Behandlung mittels einer Beleghebamme in einer Hauptabeilung (Spalte 5) kalkuliert. Daher ist die Bewertungsrelation bei Hauptabteilung (Spalte 4) maßgeblich.

Teil b) Schwangerschaftsabbruch im Rahmen einer belegärztlichen Versorgung für das Jahr 2004:

DRG	Parti- tion	Bezeichnung	Bewertungsrelation bei Belegoperateuren/-ärzten	Bewertungs-relation bei Belegopera-teuren/-ärzten und Beleganästhesisten	Bewertungs-relation bei Belegopera-teuren/-ärzten und Belegheb-ammen	Bewertungs-relation bei Belegoperateuren/-ärzten, -anästhesisten und -hebammen	Mittl...