BE v. 13./14.05.2003: Leistungsrecht / TOP 2 DRG-Fallpauschale beim stationären Schwangerschaftsabbruch

Sachstand:

Nach § 24 b Abs. 4 Satz 3 SGB V übernimmt die Krankenkasse bei vollstationärer Vornahme des Schwangerschaftsabbruchs nicht den allgemeinen Pflegesatz für den Tag, an dem der Abbruch vorgenommen wird. Durch die Verordnung zum Fallpauschalensystem für Krankenhäuser (KFPV) vom 19.09.2002 trat an die Stelle des allgemeinen Pflegesatzes eine DRG-Fallpauschale, die im Jahr 2003 zunächst für die gemeldeten Optionskrankenhäuser und ab dem 01.01.2004 für alle Krankenhäuser gilt. Eine Unterteilung der Kosten, die nach § 24 b Abs. 3 SGB V auf die Krankenkasse entfallen und nach § 24 b Abs. 4 SGB V von der Kostenübernahme ausgeschlossen sind, ist danach nicht mehr wie bisher möglich.

Unter DRG-Bedingungen wird für den gesamten Behandlungsfall eine Fallpauschale gegenüber der Krankenkasse in Rechnung gestellt. Um dem Land, welches Kostenträger für den Tag des Schwangerschaftsabbruches ist, die diesbezüglichen Kosten in Rechnung stellen zu können, müssen diese folglich im Falle eines mehrtägigen Krankenhausaufenthaltes aus der Fallpauschale herausgerechnet werden.

Besprechungsergebnis:

Solange keine gesetzestechnische Korrektur erfolgt, ist nach Auffassung der Spitzenverbände der Krankenkassen im Falle eines mehrtägigen Krankenhausaufenthaltes zum Zwecke des Schwangerschaftsabbruches dem Land der konkrete Fallwert für den ersten Belegungstag in Rechnung zu stellen, also der Betrag, der tatsächlich bei einem Krankenhausaufenthalt mit nur einem berechnungsfähigen Belegungstag an das Krankenhaus zu zahlen wäre. Da der Entlassungstag kein berechnungsfähiger Belegungstag ist, ist somit bei einem nur zweitägigen Krankenhausaufenthalt die gesamte an das Krankenhaus zu zahlende Vergütung dem Land zur Erstattung aufzugeben. Die Rechenbeispiele für die in Frage kommende

• DRG 040Z (Abort mit Dilatation und Kürettage, Aspirationskürettage oder Hysterotomie)
• DRG 063Z (Abort ohne Dilatation und Kürettage, Aspirationskürettage und Hysterotomie)

sowie nähere Erläuterungen zum Rechenweg sind als Anlage beigefügt. Hierbei ist zu berücksichtigen, dass in den Rechenbeispielen jeweils ein krankenhausindividueller Basisfallwert von 2.200 EUR zugrunde gelegt wurde.

Die Bundesknappschaft wird die Bundesländer, das BMFSFJ und das Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus GmbH (InEK) entsprechend unterrichten. Bei Einwänden gegen entsprechende Erstattungsansprüche der Krankenkassen wird empfohlen, den zuständigen Spitzenverband der Krankenkassen zu informieren.

Anlage [Anlage hier nicht abgebildet. Anmerkung der Redaktion.]