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Angaben zur Person / Antragsteller

Name, Vorname __________ Personal-Nr. __________
  __________ Abteilung/Kostenstelle __________

Angaben zum Umzug

Der Umzug ist
□ innerhalb der Europäischen Union.
□ außerhalb der Europäischen Union.

Alte Adresse:

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Neue Adresse:

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Tag des Dienstantritts am neuen Dienstort __________
Am Tag des Einladens des Umzugsguts hatte ich Nach dem Umzug habe ich eine solche Wohnung
□ eine Wohnung[1] □ wieder eingerichtet.
□ keine Wohnung □ nicht wieder eingerichtet.
Mit mir umgezogen und nach dem Umzug mit mir in häuslicher Gemeinschaft leben
□ Ehe- bzw. Lebenspartner
□ Sorgeberechtigter Elternteil des eigenen Kindes
□ Eigene Kinder bzw. Kinder des Ehe- oder Lebenspartners[2]
  1. ______________________________
  2. ______________________________
  3. ______________________________
□ pflegebedürftige Eltern (Nachweis über Pflegestufe beigefügt)
□ Sonstige Personen i. S. d. BUKG[3]: ______________________________
Ich beantrage
□ die Umzugspauschale für sonstige Umzugskosten nach § 18 AUK.
□ die Erstattung der Auslagen für umzugsbedingten zusätzlichen Unterricht nach § 22 AUK.
  Begründung, Bescheinigung der Schule(n), Rechnungen
  □ werden nachgereicht.
  □ sind beigefügt, siehe Anlage.
□ die Ausstattungspauschale nach § 19 AUK.
□ die Pauschale für klimagerechte Kleidung nach § 21 AUK[4].

Auslagen für umzugsbedingten zusätzlichen Unterricht

Ich beantrage die Erstattung der Auslagen für zusätzlichen Unterricht für
Vorname des Kindes _______________ Kosten lt. Beleg __________ EUR
Vorname des Kindes _______________ Kosten lt. Beleg __________ EUR
Vorname des Kindes _______________ Kosten lt. Beleg __________ EUR

Ausstattungspauschale

Ich beantrage die Ausstattungspauschale. Folgende Situation trifft zu:
□ Ich ziehe allein um (Single oder der Ehe-/Lebenspartner zieht nicht mit um).
□ Ich ziehe zusammen mit meinem Ehe-/Lebenspartner um.
□ Es ziehen folgende Kinder mit um_
  Vorname des Kindes _______________ Vorname des Kindes _______________

Pauschale für klimagerechte Kleidung

Ich beantrage die Pauschale für klimagerechte Kleidung. Folgende Situation trifft zu:
□ Der neue Dienstort hat extrem niedrige Temperaturen.
□ Der neue Dienstort hat extrem hohe Temperaturen.
Ich beantrage die Pauschale für
□ mich
□ meinen Ehe- bzw. Lebenspartner
□ mitumziehende Kinder
  Vorname des Kindes _______________ Vorname des Kindes _______________

Ich versichere pflichtgemäß die Vollständigkeit und Richtigkeit meiner Angaben. Die mit den beigefügten Belegen zur Erstattung angeforderten Auslagen sind mir tatsächlich entstanden.

Optional: Rückzahlungsklausel[5]

Sollte ich das Arbeitsverhältnis vor Ablauf von 2 Jahren nach dem Umzug kündigen, ohne dass der Arbeitgeber die Kündigung zu vertreten hat, so verpflichte ich mich, die vom Arbeitgeber erstatteten Umzugskosten zurückzuzahlen. Pro Monat des Fortbestehens des Arbeitsverhältnisses nach dem Umzug reduziert sich die Verpflichtung zur Rückzahlung der Umzugskosten um jeweils 1/24.

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Ort, Datum

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Unterschrift des Antragstellers

Anlagen

□ ___________________________________________________________________________
□ ___________________________________________________________________________
□ ___________________________________________________________________________
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Vom Arbeitgeber auszufüllen:

Es wurden Umzugskosten in folgender Höhe erstattet:

□ Die Pauschale für sonstige Umzugsauslagen in Höhe von insgesamt __________ EUR. Diese setzt sich zusammen aus
  □ __________ EUR für den Antragsteller.
  □ __________ EUR für den Ehe-/Lebenspartner.
  □ __________ EUR für das Kind bzw. die Kinder und weitere Personen im Haushalt.
  □ __________ EUR für pflegebedürftige Eltern oder sonstige Personen.
□ Auslagen für umzugsbedingten zusätzlichen Unterricht in Höhe von __________ EUR.
□ Eine Ausstattungspauschale in Höhe von insgesamt __________ EUR.
□ Eine Pauschale für klimagerechte Kleidung in Höhe von insgesamt __________ EUR.
□ Eine pauschale Gesamterstattung in Höhe von __________ EUR. Die steuer- und beitragsfreien Pauschalen für Umzugskosten in Höhe von __________ EUR wurden berücksichtigt. Es verbleibt eine Differenz in Höhe von __________ EUR, die steuer- und beitragspflichtig ausgezahlt wird.
□ Es wurde im Vorfeld ein Vorschuss in Höhe von __________ EUR ausbezahlt.

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Ort, Datum

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Unterschrift des Sachbearbeiters
[1] Eine Wohnung in diesem Sinne besteht aus einer geschlossenen Einheit von mehreren Räumen, in der ein Haushalt geführt werden kann, darunter stets eine Küche oder ein Raum mit Kochgelegenheit. Zu einer Wohnung gehören außerdem Wasserversorgung und Ausguss und Toilette.
[2] Daz...

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