Sommer, SGB V § 63 Grundsätze / 2.8 Begrenzung rechtlich zulässiger Modellvorhaben (Abs. 4)

Rz. 37

Gegenstand der Modellvorhaben nach Abs. 2 können nur solche Leistungen sein, über deren Eignung als Leistung der Krankenversicherung der Gemeinsame Bundesausschuss nach § 91 im Rahmen der Beschlüsse nach § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 5 oder im Rahmen der Beschlüsse nach § 137 c Abs. 1 keine ablehnende Entscheidung getroffen hat (Satz 1). Ein Modellvorhaben ist möglich, solange der Gemeinsame Bundesausschuss sich nicht durch förmlichen Beschluss abschließend zu einer Materie geäußert hat. Beschlüsse von Vorgängergremien (z. B. Bundesausschüsse Ärzte/Zahnärzte und Krankenkassen) sind zu berücksichtigen und haben die gleiche Sperrwirkung (BT-Drs. 13/6087 S. 26 f.).

Rz. 38

Lediglich solche Krankenbehandlungsmethoden, die der Bundesausschuss Ärzte und Krankenkassen nicht zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen hat, weil keine ausreichenden Unterlagen für eine abschließende Beurteilung dieser Verfahren vorgelegen haben (Anlage 3 zu den NUB-Richtlinien, ab 11.12.1999 Anlage B der BUBRL), können bei Vorliegen weiterer Voraussetzungen Gegenstand von Modellvorhaben sein. Nach der Gesetzesbegründung, die sich auf die einschlägige Rechtsprechung des Bundessozialgerichts beruft, wären Modellvorhaben zu solchen Leistungen zulässig, wenn "tragfähiges Erkenntnismaterial hinsichtlich ihres Nutzens, der damit verbundenen präventiven, diagnostischen oder therapeutischen Ziele sowie der mit ihrer Erbringung verbundenen gesundheitlichen Risiken vorliegt und Bedarf an zusätzlichen Erkenntnissen hinsichtlich des Nutzens, der Risiken oder der Wirtschaftlichkeit dieser Leistungen besteht."

Rz. 39

Fragen der biomedizinischen Forschung sowie Forschungen zur Entwicklung und Prüfung von Arzneimitteln und Medizinprodukten können nicht Gegenstand von Modellvorhaben sein (Satz 2). Bei den Modellversuchen darf nicht von arzneimittelrechtlichen und apothekenrechtlichen Vorschriften abgewichen werden (Koch, in: Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGB V, 2. Aufl. 2012, § 63 Rz. 31).