Sommer, SGB V § 302 Abrechnung der sonstigen Leistungser ... / 2.2 Abrechnung (Abs. 2)

2.2.1 Richtlinien (Satz 1)

Rz. 6e

Das Nähere über Form und Inhalt des Abrechnungsverfahrens bestimmt der GKV-Spitzenverband in Richtlinien, die in den Leistungs- oder Lieferverträgen zu beachten sind. Die Verbände oder Interessenorganisationen der sonstigen Leistungserbringer sind an der Beschlussfassung über die Richtlinien nicht beteiligt. Maßgeblich sind weiterhin die Richtlinien der Spitzenverbände der Krankenkassen nach § 302 Abs. 2 SGB V über Form und Inhalt des Abrechnungsverfahrens mit "Sonstigen Leistungserbringern" sowie mit Hebammen und Entbindungspflegern (§ 301a SGB V) v. 9.5.1996, Fassung v. 20.11.2006 (www.gkv-datenaustausch.de/media/dokumente/leistungserbringer_1/sonstige_leistungserbringer/Richtlinien-Text_061120.pdf; abgerufen: 28.6.2022). Die technische und organisatorische Form der Datenübermittlung sowie die notwendigen Berechtigungs- und Kontrollverfahren enthalten die Anlagen zu diesen Richtlinien (www.gkv-datenaustausch.de).

Rz. 6f

Inzwischen hat der GKV-Spitzenverband eine weitere Richtlinie nach § 302 Abs. 2 über Form und Inhalt des Abrechnungsverfahrens von Digitalen Gesundheitsanwendungen nach § 33a SGB V veröffentlicht (Rundschreiben RS 2020/564 v. 4.8.2020, Rz. 12).

Rz. 6g

Das Korrekturverfahren bei der Abrechnung konnte bis zum 30.6.2020 optional angewendet werden. Seit dem 1.7.2020 ist die Umsetzung laut technischer Anlage verpflichtend. Der GKV-Spitzenverband gibt dazu gemeinsame Umsetzungsempfehlungen (Rundschreiben RS 2020/603 v. 27.8.2020).

2.2.2 Rechenzentren (Satz 2 bis 4)

Rz. 7

Die sonstigen Leistungserbringer können zur Erfüllung ihrer Verpflichtungen nach Abs. 1 Rechenzentren beauftragen (Satz 2). Wie bei § 300 Abs. 2 Satz 2 und 3 dürfen Rechenzentren die Daten (nur) für im SGB bestimmte Zwecke und nur in einer auf diese Zwecke ausgerichteten Weise verarbeiten, soweit sie dazu von einer berechtigten Stelle beauftragt worden sind (Satz 3 HS 1). Anonymisierte Daten dürfen auch für andere Zwecke verarbeitet werden (Satz 3 HS 2). Die Datenverarbeitung umfasst auch die Nutzung der Daten. Die Norm orientiert sich an der Begriffsbestimmung des Art. 4 Nr. 2 der VO (EU) 2016/679. Die Rechenzentren dürfen ihnen zur Verfügung stehende Daten nach Abs. 1 den Kassenärztlichen Vereinigungen übermitteln, soweit diese Daten zur Erfüllung ihrer Aufgaben nach § 73 Abs. 8 (Informationspflichten der Kassenärztlichen Vereinigungen über preisgünstige Verordnungsmöglichkeiten) und § 84 (Arznei- und Heilmittelvereinbarung sowie Richtgrößen) erforderlich sind (Satz 4). Die Datenübermittlung ist nicht von der Zustimmung der Krankenkassen abhängig (BT-Drs. 14/7827 S. 11).

2.2.3 Daten für die Beratung der Vertragsärzte (Satz 5 bis 6)

Rz. 7a

Soweit die Daten für die Aufgaben nach § 305a (Beratung der Vertragsärzte) erforderlich sind, haben die Rechenzentren den Kassenärztlichen Vereinigungen diese Daten auf Anforderung im Wege elektronischer Datenübertragung oder maschinell verwertbar auf Datenträgern zu übermitteln (Satz 5). Da die Beratungen der Vertragsärzte seit dem 1.4.2020 in erforderlichen Fällen ausschließlich durch die Kassenärztlichen Vereinigungen erfolgen, stellt die Regelung die erforderliche Datengrundlage sicher. Vor der Verarbeitung der Daten durch die Kassenärztlichen Vereinigungen ist der Versichertenbezug durch eine von der jeweiligen Kassenärztlichen Vereinigung räumlich, organisatorisch und personell getrennten Stelle zu pseudonymisieren (Satz 6; Querverweis auf § 300 Abs. 2 Satz 5 bis 7). Für die Datenübermittlung an die Kassenärztlichen Vereinigungen erhalten die Rechenzentren einen dem Arbeitsaufwand entsprechenden Aufwandsersatz. Der Arbeitsaufwand für die Datenübermittlung ist der Kassenärztlichen Vereinigungen auf Nachfrage in geeigneter Form nachzuweisen.

2.2.4 Elektronische Übermittlung von Abrechnungsunterlagen (Satz 7, 8)

Rz. 7b

Leistungen der häuslichen Krankenpflege (§ 37) sowie der außerklinischen Intensivpflege (§ 37c) werden zwischen Krankenkassen und Leistungserbringern ausschließlich elektronische Verfahren zur Übermittlung von Abrechnungsunterlagen einschließlich des Leistungsnachweises angewendet (Satz 7). Der elektronische Datenaustausch ist ab 1.3.2021 für Leistungsträger und Leistungserbringer verpflichtend, wenn

• der Leistungsträger an die Telematikinfrastruktur angebunden ist,
• ein von der Gesellschaft für Telematik nach § 311 Abs. 6 zugelassenes Verfahren zur Übermittlung der Daten nutzt und
• der Krankenkasse die für die elektronische Abrechnung erforderlichen Angaben übermittelt hat.

Die Regelung enthält einen Anspruch der Leistungserbringer auf den elektronischen Datenaustausch. Die Vorschrift ergänzt die in Rahmenempfehlungen nach § 132a Abs. 1 Satz 4 Nr. 6 bzw. § 132l Abs. 2 Nr. 6 zum Abrechnungsverfahren geregelten Grundsätze.

Rz. 7c

Das Verfahren wird vom Leistungserbringer angestoßen, der die Voraussetzungen nach Satz 7 geschaffen hat (Satz 8). Die Krankenkasse hat innerhalb von 3 Monaten nach der Übermittlung zu reagieren.