Sommer, SGB V § 295 Übermittlungspflichten und Abrechnun ... / 2.4 Übermittlungspflichten der Kassen(zahn)ärztlichen Vereinigungen (Abs. 2)

Rz. 20

Die Kassenärztlichen Vereinigungen sind verpflichtet, die in Nr. 1 bis 9 abschließend genannten Daten quartalsweise fallbezogen an die Krankenkassen zu übermitteln (Satz 1). Hintergrund der lediglich fallbezogenen und nicht versichertenbezogenen Übermittlungspflicht ist, dass den Krankenkassen nicht die Führung von versichertenbezogenen Leistungs- und Gesundheitsprofilen ermöglicht werden soll. Allerdings ist die Übermittlung von versichertenbezogenen Daten für die Zwecke nach §§ 296 bis 298 nicht ausgeschlossen, sofern die dort genannten Voraussetzungen erfüllt sind. Die Übermittlung der Daten kann im Zusammenhang mit der versichertenbezogenen Abrechnungsprüfung nach § 106d Abs. 3 erforderlich sein (BT-Drs. 15/1525 S. 146 zu § 295). Die Übermittlung hat im Wege elektronischer Datenübertragung oder maschinell verwertbar auf Datenträgern zu erfolgen.

Rz. 21

Nr. 1 erfasst Daten der elektronischen Gesundheitskarte nach § 291a Abs. 2 Nr. 1, 6 und 7, also das Institutionskennzeichen der Krankenkassen, die Krankenversichertennummer sowie den Versichertenstatus einschließlich besonderer Kennungen (BT-Drs. 15/1525 S. 146 zu § 295). Nr. 2 bezieht sich auf die Arzt- oder Zahnarztnummer. In Überweisungsfällen ist auch die Arzt- oder Zahnarztnummer des überweisenden Arztes oder Zahnarztes anzugeben. Zur Gestaltung der Arzt- und Zahnarztnummer vgl. § 293 Abs. 4 Satz 4. Angaben nach Nr. 3 umfassen die Art der Inanspruchnahme als Original- bzw. Direktfall oder als Überweisungs-, Not- oder Vertreterfall (BT-Drs. 15/1525 S. 146 zu § 295). Mit Art der Behandlung in Nr. 4 ist die ambulante oder stationäre Behandlung – z. B. durch Belegärzte – gemeint (BT-Drs. 15/1525 S. 146 zu § 295). Nr. 5 bezieht sich auf die Behandlungstage und erforderlichenfalls auf die Uhrzeit. Nr. 6 – neugefasst durch das GKV-WSG zum 1.4.2007 – ordnet an, dass abgerechnete Gebührenpositionen mit den Schlüsseln nach Abs. 1 Satz 5, bei zahnärztlicher Behandlung mit Zahnbezug und Befunden übermittelt werden. Hierdurch wird klargestellt, dass Kassenärztliche Vereinigungen nicht nur den Diagnoseschlüssel in der jeweils gültigen Fassung, sondern auch die erforderlichen Prozeduren in der jeweils gültigen Fassung des Prozedurenschlüssels übermitteln müssen. Die Angabe der Prozeduren ist Bestandteil des EBM, sodass diese den Kassenärztlichen Vereinigungen vorliegen müssen (BT-Drs. 16/3100 S. 175 zu § 295). Nr. 7 erfasst die Behandlungskosten. Nr. 8 enthält den Nachweis über die Erfüllung der Meldepflicht nach § 36 des Implantateregistergesetzes. Nr. 9 betrifft die Abrechnung von Leistungen im Rahmen von Verträgen nach den §§ 73b und 140a, bei der die jeweilige Vertragsnummer nach § 293a Abs. 1 Satz 4 je Diagnose anzugeben ist. Die Angabe je Diagnose ist erforderlich, damit für jede im Rahmen einer Versorgung nach §§ 73b sowie 140a dokumentierte Diagnose die entsprechende Vertragsnummer in den Datenmeldungen des RSA nach § 267 Abs. 1 Satz 1 Nr. 5 mitgeteilt werden kann.

Rz. 22

Die Kassenärztlichen Vereinigungen übermitteln für die Durchführung der strukturieren Behandlungsprogramme bei chronischen Krankheiten (§ 137f) die festgelegten Angaben versichertenbezogen an die beteiligten Krankenkassen (Satz 2 bis 4).