Sommer, SGB V § 36 Festbeträge für Hilfsmittel

0 Rechtsentwicklung

 

Rz. 1

Abs. 2 Satz 2 ist durch das Beitragsentlastungsgesetz (BeitrEntlG) v. 1.11.1996 (BGBl. I S. 1631) ersatzlos gestrichen worden. Dies war eine notwendige Folgeänderung zur Neuregelung in § 33 Abs. 1 SGB V, nachdem der Zuschuss zu Brillengestellen gestrichen worden war.

 

Rz. 2

Das SGB IX v. 19.6.2001 (BGBl I S. 1046) hat Abs. 1 Satz 3 an den Sprachgebrauch des Neunten Buches angepasst.

 

Rz. 3

Durch das Festbetrags-Anpassungsgesetz (FBAG) v. 27.7.2001 (BGBl. I S. 1948) ist in Abs. 3 die Angabe "Satz 4" durch "Satz 3" ersetzt worden. Die Änderung ist eine Folge des durch das genannte Gesetz mit Wirkung bis zum 31.12.2003 befristet eingefügten § 35a.

 

Rz. 4

Das GKV-Modernisierungsgesetz (GMG) v. 14.11.2003 (BGBl. I S. 2190) hat § 36 zum 1.1.2004 mehrfach geändert:

In Abs. 1 Satz 3 erster Halbsatz wurden die Wörter "und den Verbänden der behinderten Menschen" gestrichen und nach dem Wort "ist" die Wörter "innerhalb einer angemessenen Frist" eingefügt.

Abs. 2 Satz 1 wurde durch folgende Sätze ersetzt: "Die Spitzenverbände der Krankenkassen setzen gemeinsam und einheitlich erstmalig bis zum 31. Dezember 2004 für die nach Absatz 1 bestimmten Hilfsmittel einheitliche Festbeträge fest. Bis dahin gelten die Festbeträge, die bisher von den Landesverbänden der Krankenkassen und den Verbänden der Ersatzkassen für den Bereich eines Landes festgesetzt worden sind, als Festbeträge i. S. d. § 33 Abs. 2 Satz 1."

Abs. 3 wurde neu gefasst.

 

Rz. 4a

Das Gesetz zur Stärkung des Wettbewerbs in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-WSG) v. 26.3.2007 (BGBl. I S. 376) hat mit Wirkung zum 1.4.2007 die Abs. 1 und 2, die die Festbetragsgruppenbildung und die Festsetzung der Festbeträge regeln, neu gefasst. Struktur und Inhalt entsprechen allerdings weitgehend den bisherigen Fassungen. Mit Wirkung zum 1.7.2008 wurde die Änderung der Organisationsstruktur der Verbände der Krankenkassen in Abs. 1 und 2 berücksichtigt, Abs. 4 wurde aufgehoben.

 

Rz. 4b

Das Gesetz zur Stärkung der Heil- und Hilfsmittelversorgung (Heil- und Hilfsmittelversorgungsgesetz – HHVG) v. 4.4.2017 (BGBl. I S. 778) hat in Art. 1 Nr. 2a Abs. 1 Satz 3 mit Wirkung zum 11.4.2017 geändert.

1 Allgemeines

 

Rz. 5

Die Vorschrift war im Regierungsentwurf nicht vorgesehen und regelt die Festbeträge für Hilfsmittel gesondert. Die ursprünglich geplante einheitliche Regelung für Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmittel wurde aufgegeben, die Heilmittel sind der Festbetragsregelung nicht unterworfen.

Hilfsmittel i. S. d. Norm sind solche nach § 33. Insofern wird für die Definition auf die Komm. zu § 33 verwiesen. § 36 ergänzt somit teilweise die Regelungen in § 33 durch die Bestimmung von Festbeträgen. Der grundsätzliche Leistungsanspruch des Versicherten bleibt in seinem Kern unberührt. Ist für das vom Versicherten beanspruchte Hilfsmittel ein Festbetrag festgesetzt worden, übernimmt die Krankenkasse die Kosten in Höhe des Festbetrages. Fehlt eine Festsetzung, ist der zwischen Kasse und Leistungserbringer vertraglich vereinbarte Satz zu zahlen.

2 Rechtspraxis

2.1 Bestimmung der Hilfsmittel, Hilfsmittelverzeichnis (Abs. 1)

 

Rz. 6

Abs. 1 bestimmt, dass der Spitzenverband Bund der Krankenkassen für die Abgabe der Stellungnahmen der Verbände der betroffenen Leistungserbringer sowohl hinsichtlich der Bildung von Festbetragsgruppen als auch hinsichtlich der Festsetzung von Festbeträgen eine angemessene Frist im Rahmen des erforderlichen Anhörungsverfahrens einzuräumen hat. Diese stellt insbesondere sicher, dass sowohl die Gruppenbildung als auch die Festsetzung von Festbeträgen für Hilfsmittel innerhalb eines angemessenen Zeitraums erfolgen können. Welche Frist "angemessen" ist, bestimmt die Norm nicht. Nach Anhörung der Verbände der betroffenen Leistungserbringer und der Behinderten bestimmt der Spitzenverband Bund der Krankenkassen bundesweit gemeinsam und einheitlich die Hilfsmittel, für die Festbeträge festgesetzt werden sollen. Insoweit übernehmen sie praktisch die Funktion, die im Rahmen des § 35 dem Gemeinsamen Bundesausschuss zugewiesen ist (§ 35 Abs. 1); es sollen ebenfalls Gruppen von in der Funktion gleichartigen und gleichwertigen Mitteln gebildet werden. Den Verbänden der betroffenen Leistungserbringer und den Verbänden der Behinderten sowie nach der Änderung der Norm durch das GKV-WSG nun auch der Spitzenorganisationen der betroffenen Hersteller ist vor dieser Entscheidung Gelegenheit zur Stellungnahme zu geben (Abs. 1 Satz 3). Dabei handelt es sich unter Berücksichtigung der vergleichbaren Regelung in § 35 Abs. 2 weniger um eine Konkretisierung des Anspruchs auf rechtliches Gehör als vielmehr um eine besondere Art der Einbringung sachverständlicher Kompetenz.

 

Rz. 6a

Der durch das GKV-WSG neu gefasste Abs. 1 Satz 2 verweist hinsichtlich der Festbetragsgruppenbildung auf das jetzt in § 139 geregelte Hilfsmittelverzeichnis. Ergänzend soll der Spitzenverband Bund der Krankenkassen auch die Einzelheiten der Versorgung festlegen, um sicherzustellen, dass die Leistungsinhalte und Rahmenbedingungen einschließlich erforderliche Dienstleistungen, die durch den festzulegenden Festbetrag ab...

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