Sommer, SGB V § 288 Versichertenverzeichnis

0 Rechtsentwicklung

Rz. 1

Die Regelung knüpft an § 319a RVO an und hat ihre Fassung durch das Gesetz zur Strukturreform im Gesundheitswesen (Gesundheitsreformgesetz – GRG) v. 20.12.1988 (BGBl. I S. 2477) mit Wirkung zum 1.1.1989 erhalten. Das Versichertenverzeichnis enthält die Angaben, die für die Beurteilung des Versicherungsverhältnisses und des Anspruchs auf Versichertenleistungen von Bedeutung sind. Erfasst werden auch familienversicherte Angehörige.

Rz. 1a

Art. 11 des Gesetzes zur Einführung und Verwendung einer Identifikationsnummer in der öffentlichen Verwaltung und zur Änderung weiterer Gesetze (Registermodernisierungsgesetz – RegMoG) v. 28.3.2021 (BGBl. I S. 591) hat Satz 3 angefügt. Die Vorschrift wird mit dem Tag wirksam, an dem das Bundesministerium des Innern, für Bau und Heimat im Bundesgesetzblatt jeweils bekannt gibt, dass die technischen Voraussetzungen für die Verarbeitung der Identifikationsnummer nach § 139b der Abgabenordnung nach den jeweils geänderten Gesetzen vorliegen. Damit werden die Krankenkassen befugt, in ihrem Versichertenverzeichnis die Identifikationsnummer nach dem Identifikationsnummerngesetz zu speichern.

1 Allgemeines

Rz. 2

Wie sich bereits unmittelbar dem Wortlaut des Gesetzes entnehmen lässt, werden die Kassen verpflichtet, ein Versichertenverzeichnis zu führen. Die Form ist ihnen hierbei freigestellt (Roß, in: LPK-SGB V, § 288 Rz. 1). Das Versichertenverzeichnis soll sämtliche Angaben enthalten, die für die Beurteilung des Versicherungsverhältnisses und den Anspruch auf Versicherungsleistungen von Bedeutung sind (BT-Drs. 11/2237 S. 236 zu § 292). Die Krankenkassen sollen hierdurch in die Lage versetzt werden, sich schnell einen Überblick über Mitglieder und Versicherungsverhältnisse zu verschaffen, um nicht bei jedem Vorgang die Mitgliedschaft oder abgeleitete Leistungsansprüche erneut prüfen zu müssen (Roß, a. a. O., Rz. 4; Peters, in: KassKomm. SGB V, § 288 Rz. 2). Besondere Bedeutung hat das Versichertenverzeichnis für die Durchführung des Risikostrukturausgleichs (§ 266). Eine vollständige und exakte Datenlage ist hier – insbesondere für die gerichtliche Nachprüfung – unerlässlich.

2 Rechtspraxis

Rz. 3

Die Krankenkasse ist verpflichtet, ein Versichertenverzeichnis zu führen (Satz 1). Es hat alle Angaben zu enthalten, die

• zur Feststellung der Versicherungspflicht oder -berechtigung,
• zur Bemessung und Einziehung der Beiträge, soweit nach der Art der Versicherung notwendig sowie
• zur Feststellung des Leistungsanspruchs einschließlich der Versicherung nach § 10 (Familienversicherung)

erforderlich sind (Satz 2).

Rz. 4

In das Verzeichnis sind zunächst individuelle Daten aufzunehmen, die für die Beitragsberechnung (§§ 223 ff.) von Bedeutung sind. Hierzu gehören z. B. die Bemessungsgrundlagen bei freiwillig Versicherten oder Sachverhalte, die für die Beitragsfreiheit von Bedeutung sind (Roß, a. a. O., Rz. 2). Angaben zu Arbeitsunfähigkeitszeiten sind etwa zur Bestimmung des Restanspruchs auf Krankengeld von Bedeutung, da dieses wegen derselben Krankheit nur für eine Zeit von 78 Wochen innerhalb einer 3-jährigen Blockfrist gezahlt wird.

Wichtig sind ferner Angaben über durchgeführte Rehabilitationsmaßnahmen. Dies zum einen, um zügig bestimmen zu können, ob eine neuerlich beantragte Maßnahme innerhalb der 4-Jahres-Frist des § 40 Abs. 3 Satz 6 durchgeführt werden soll und zum anderen, um ggf. eine entsprechende Fragestellung an den Medizinischen Dienst richten zu können. An diesen Beispielen zeigt sich, dass das Versichertenverzeichnis nicht für jeden Versicherten identisch sein muss. Der Datenumfang ergibt sich aus den verschiedenen Versicherungsverhältnissen (Roß, a. a. O., Rz. 2).

Rz. 5

Familienversicherte Angehörige (§ 10) sind ebenfalls in das Versichertenverzeichnis aufzunehmen. Auf diese Weise wird gewährleistet, dass die Leistungsansprüche der versicherten Angehörigen unabhängig vom Stammversicherten durchgesetzt werden können. Obwohl Familienversicherte Leistungsanträge selbst stellen können, sind diese Leistungsansprüche vom Versicherungsverhältnis des Stammversicherten abhängig. Endet dieses, so lässt sich aus der Familienversicherung des Angehörigen jedenfalls kein Leistungsanspruch mehr ableiten. Angesichts dessen sollen die Daten so erfasst werden, dass ein wechselseitiger Bezug zwischen Stammversicherten und Familienversicherten hergestellt werden kann (BT-Drs. 11/2237 S. 236 zu § 292).

Rz. 6

Flankiert wird die Verpflichtung zur Erfassung der versicherten Familienangehörigen durch § 289, der einerseits die Berechtigung der Krankenkassen regelt, die für die Eintragung erforderlichen Daten entweder beim Mitglied oder beim Angehörigen zu erheben (§ 289 Satz 2 – Auskunftspflicht) und andererseits eine Nachweispflicht der Mitglieder bzw. Versicherten vorsieht (§ 289 Satz 3).

Rz. 7

Die Krankenkasse ist ohne Ermessen verpflichtet, die Identifikationsnummer des Versicherten nach dem Identifikationsnummerngesetz in das Versichertenverzeichnis aufzunehmen (Satz 3). Die Vorschrift wird mit dem Tag wirksam, an dem das Bundesmini...