Sommer, SGB V § 277 Mitteil... / 2 Rechtspraxis

2.1 Ergebnis der Begutachtung (Abs. 1)

2.1.1 Mitteilungspflichten des MDK nach gutachterlicher Stellungnahme (Satz 1)

 

Rz. 5

Der MDK hat eine Mitteilungspflicht gegenüber

  • dem an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Arzt,
  • sonstigen Leistungserbringern (z. B. Krankenhäuser, Hilfsmittellieferanten, Rehabilitationseinrichtungen) und
  • der Krankenkasse.

Diesen Stellen ist das Ergebnis der Begutachtung mitzuteilen. Die Mitteilungspflicht besteht nur gegenüber den Leistungserbringern, deren Leistungen begutachtet werden. Der Versicherte kann aus dieser Norm keinen Auskunftsanspruch herleiten. Allerdings hat der Versicherte ein Recht auf Akteneinsicht (§ 276 Abs. 3).

 

Rz. 6

Der Krankenkasse sind zusätzlich die erforderlichen Angaben über den Befund mitzuteilen. Die Krankenkasse ist nicht berechtigt, die dem MDK zur Verfügung stehenden Unterlagen einzusehen (BSG, Urteil v. 28.11.2013, B 3 KR 27/12 R).

 

Rz. 7

Als Ergebnis der Begutachtung spricht der MDK eine Empfehlung an die Krankenkasse aus, die diese zur Grundlage ihrer Verwaltungsentscheidung macht. Die Empfehlung ist die Antwort auf die mit dem Gutachtenauftrag gestellte Frage der Krankenkasse. Angaben über den Befund stellen alle sozialmedizinischen Daten dar, die für die Leistungsentscheider der Krankenkasse von Bedeutung sind. Damit müssen die Befundangaben so umfänglich sein, dass auf dieser Grundlage eine sachgerechte Entscheidung getroffen werden kann.

 

Rz. 8

Der MDK kann auf die Befundangaben gegenüber der Krankenkasse verzichten, wenn der Krankenkasse empfohlen wird, dem Leistungsantrag zuzustimmen. Die Krankenkasse wird dann dem Leistungsantrag entsprechen und einen begünstigenden Verwaltungsakt erlassen. Wenn der Leistungsantrag ganz oder teilweise abgelehnt wird, ist eine Begründung erforderlich (§ 35 SGB X). Darin sind u. a. die wesentlichen tatsächlichen Gründe mitzuteilen. Dazu gehören auch Befundangaben.

2.1.2 Angaben zum Befund (Satz 2)

 

Rz. 9

Der MDK ist über seine Mitteilungspflicht nach Satz 1 hinaus befugt, auch den Ärzten und sonstigen Leistungserbringern die erforderlichen Angaben über den Befund mitzuteilen. Die Mitteilung ist nicht verpflichtend für den MDK geregelt und liegt in dessen Ermessen. Eine Weitergabe bei einem positiven Ergebnis der Begutachtung ist nicht erforderlich (BT-Drs. 12/6334). Eine Weitergabe bietet sich dagegen z. B. an, wenn der MDK eigene Untersuchungen durchführt und durch die Weitergabe der Befunddaten weiter Untersuchungen durch den behandelnden Arzt vermieden werden.

2.1.3 Widerspruchsrecht des Versicherten (Satz 3)

 

Rz. 10

Der Versicherte kann der Weitergabe von Befundangaben an die Leistungserbringer widersprechen. Ein Widerspruchsrecht gegen die Weitergabe an die Krankenkasse besteht nicht. Um sein Widerspruchsrecht wahrnehmen zu können benötigt der Versicherte eine Information über die Begutachtung. Darüber wird er insbesondere bei einer Untersuchung durch Ärzte des MDK in Kenntnis gesetzt. Wird dagegen nach Aktenlage begutachtet, ist der Versicherte darüber zu informieren, dass beabsichtigt ist, Befundangaben weiterzugeben. Ansonsten kann der Versicherte sein Widerspruchsrecht nicht wahrnehmen.

2.1.4 Mitteilungspflichten des MDK nach Kontrollen (Satz 4)

 

Rz. 10a

Nach den abgeschlossenen Kontrollen nach § 275a hat der MDK die Ergebnisse dem geprüften Krankenhaus und dem jeweiligen Auftraggeber mitzuteilen. Einzelheiten werden in der Richtlinie des G-BA nach § 137 Abs. 3 geregelt (BT-Drs. 18/5372).

2.1.5 Mitteilung an Dritte (Satz 5)

 

Rz. 10b

Wenn der G-BA in seiner Richtlinie nach § 137 Abs. 3 Fälle festlegt, in denen es wegen erheblicher Verstöße gegen Qualitätsanforderungen wichtig ist, dass auch Dritte das Kontrollergebnis schnell erfahren, hat der MDK das Kontrollergebnis unverzüglich (ohne schuldhaftes Zögern) an diese Stellen zu übermitteln.

2.1.6 Personenbezogene Daten (Satz 6)

 

Rz. 10c

Die Mitteilungen nach Sätzen 4 und 5 dürfen auch personenbezogene Angaben enthalten. Gegenüber dem Auftraggeber und den Dritten sind personenbezogene Daten zu anonymisieren. Eine unverschlüsselte Übermittlung ist für eine Prüfung möglicher Folgen aus dem Kontrollergebnis ist nicht erforderlich.

2.2 Begutachtung der Arbeitsunfähigkeit (Abs. 2)

2.2.1 Mitteilungspflichten der Krankenkasse (Satz 1)

 

Rz. 11

Die Krankenkasse hat eine Mitteilungspflicht gegenüber dem Arbeitgeber und ihrem Versicherten während der Entgeltfortzahlung aufgrund von Arbeitsunfähigkeit (§ 3 EFZG). Die Mitteilungspflicht ist gegeben, wenn das Ergebnis des MDK-Gutachtens von der Bescheinigung des behandelnden Arztes über die Arbeitsunfähigkeit abweicht. Dem Arbeitgeber und dem Versicherten ist das Ergebnis des Gutachtens mitzuteilen.

 

Rz. 12

Die Krankenkasse ist zur Mitteilung an den Arbeitgeber und an den Versicherten verpflichtet. Die Verpflichtung der Krankenkasse ist nur während der Entgeltfortzahlung im Krankheitsfall durch den Arbeitgeber gegeben. Die Form der Mitteilung ist nicht geregelt. Es ist angebracht, die Mitteilung schnellstmöglich an den Arbeitgeber und den Versicherten abzusetzen.

 

Rz. 13

Eine Unterrichtung des Arbeitgebers ist ausgeschlossen, wenn die Begutachtung lediglich der Sicherung des Behandlungserfolgs dienen sollte und im Rahmen dieser Untersuchung zwischen dem MDK und dem behandelnden Arzt abweichende Auffassungen festgestellt werden.

2.2.2 Angaben über Krankheiten (Satz 2)

 

Rz. 14

Die Krankenkasse teilt dem Arbeitgeber nur das Ergebnis der Begutachtung mit. Die Mitteilung darf keine Angaben über die Kran...

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