Sommer, SGB V § 275 Begutac... / 2.4 Einzelfallprüfung bei Krankenhausbehandlung (Abs. 1c)
 

Rz. 33

Bei einer Krankenhausbehandlung (§ 39) ist zeitnah eine Einzelfallprüfung nach Abs. 1 Nr. 1 durchzuführen (Satz 1; BSG, Urteil v. 13.12.2001, B 3 KR 11/01 R zur Bedeutung einer zeitnahen Prüfung). Die Prüfung ist spätestens 6 Wochen nach Eingang der Abrechnung bei der Krankenkasse einzuleiten und dem Krankenhaus durch den MDK anzuzeigen (Satz 2). Spätere Prüfungen sind nicht zulässig. Die Einzelfallprüfung dient dazu, das Wirtschaftlichkeitsgebot zu sichern (BSG, Urteil v. 28.3.2017, B 1 KR 23/16 R).

 

Rz. 33a

Leistungen zur Entbindung sind, auch wenn sie stationär im Krankenhaus erbracht werden, keine Krankenhausbehandlung nach § 39 SGB V (BSG, Urteil v. 18.6.2014, B 3 LR 10/13 R).

 

Rz. 34

Falls die Prüfung nicht zu einer Minderung des Abrechnungsbetrags führt, hat die Krankenkasse dem Krankenhaus eine Aufwandspauschale in Höhe von 300,00 EUR zu entrichten (Satz 3). Der Anspruch auf die Pauschale entsteht unabhängig davon, ob die Krankenhausrechnung bereits durch die Krankenkasse bezahlt ist (BSG, Urteil v. 16.5.2012, B 3 KR 12/11 R). Die Zahlungspflicht wird durch jede Prüfung ausgelöst, die mit dem Ziel der Verminderung des Rechnungsbetrages eingeleitet und durchgeführt wird. Die Aufwandspauschale wird der Krankenkasse durch das Krankenhaus in Rechnung gestellt.

 

Rz. 35

Durch die Vorschrift wird verhindert, dass die Prüfmöglichkeit in unverhältnismäßiger und nicht sachgerechter Weise zur Einzelfallsteuerung genutzt wird und weit zurückliegende Fälle aus Vorjahren geprüft werden (BT-Drs. 16/3100). Gleichzeitig werden Anreize gesetzt, Einzelfallprüfungen zielorientiert und zügig einzusetzen. Der bürokratischen Aufwand und dessen Folgen infolge der Kontrolle von Krankenhausabrechnungen auf Krankenhausseite werden möglichst gering gehalten (BSG, Urteil v. 16.5.2012, B 3 KR 14/11 R). Alternativ bietet sich die verdachtsunabhängige Stichprobenprüfung nach § 17 c Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG) an, um systematische Mängel bei den Abrechnung aufzudecken.

 

Rz. 35a

Die Vorschrift über die Aufwandspauschale ist eine eng auszulegende Ausnahmeregelung (BSG, Urteil v. 28.3.2017, B 1 KR 23/16 R m. w. N.). Sie schränkt ausschließlich Prüfungen ein, die Krankenkassen ohne berechtigten Anlass oder durch "missbräuchliche" Prüfungsbegehren eingeleitet haben. Die Vorschrift ist nicht anwendbar, wenn das Verfahren z. B. auf ein Fehlverhalten des Krankenhauses zurückzuführen ist.

 

Rz. 36

Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen und die Deutsche Krankenhausgesellschaft regeln das Nähere zum Prüfverfahren (§ 17 c Abs. 2 Satz 1 KGH). Dabei sollen insbesondere Regelungen über

  • den Zeitpunkt der Übermittlung zahlungsbegründender Unterlagen,
  • das Verfahren zwischen Krankenkasse und Krankenhaus bei Zweifeln an Rechtmäßigkeit der Abrechnung im Vorfeld einer Beauftragung des MDK,
  • den Zeitpunkt der Beauftragung des MDK,
  • die Dauer und den Ort der Prüfung sowie
  • die Abwicklung von Rückforderungen

getroffen werden. Die am 18.7.2014 gefundene Vereinbarung tritt am 1.9.2014 in Kraft und gilt für alle Patienten, die ab Januar 2015 in ein Krankenhaus aufgenommen werden. Sie wird vom 1.1.2017 an durch die Prüfverfahrensvereinbarung vom 3.2.2016 ersetzt.

 

Rz. 36a

Die Vereinbarung gilt für Begutachtungen von Krankenhausbehandlungen (vgl. § 39). Dazu gehören nicht

 

Rz. 36b

(unbesetzt)

 

Rz. 36c

Eine Prüfung nach Satz 1 ist jede Prüfung der Abrechnung eines Krankenhauses, mit der die Krankenkasse den MDK beauftragt und die eine Datenerhebung durch den MDK beim Krankenhaus erfordert (Satz 4). Damit wird (ab 1.1.2016) klargestellt, dass die Prüfpauschale unabhängig von der Art der Prüfung verlangt werden kann und nicht zwischen Auffälligkeitsprüfungen und Prüfungen der sachlich-rechnerischen Richtigkeit zu unterscheiden ist (BSG, Urteil v. 23.6.2015, B 1 KR 23/14 R; Urteil v. 28.3.2017, B 1 KR 23/16 R).

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