Sommer, SGB V § 275 Begutachtung und Beratung / 2.1 Gutachtliche Stellungnahme (Abs. 1)

Rz. 18

Die Norm zählt die Sachverhalte auf, bei denen die Krankenkassen verpflichtet sind, eine gutachtliche Stellungnahme des MD einzuholen. Das Gutachten dient der Vorbereitung des Verwaltungshandelns durch Verwaltungsakt. Die Rechtmäßigkeit der Beauftragung des MD bzw. die Richtigkeit der gutachtlichen Stellungnahme ist nur im Wege der Anfechtung einer ergangenen Verwaltungsentscheidung, z. B. durch einen Widerspruch gegen einen belastenden Verwaltungsakt, möglich.

Rz. 18a

Zum 1.1.2020 wurden in Satz 1 die Wörter "der Krankenversicherung (Medizinischer Dienst)" gestrichen. Im Rahmen der Reform des MDK wird auch dessen Bezeichnung in "Medizinischer Dienst" geändert. Der Zusatz "der Krankenversicherung" wurde in der öffentlichen Wahrnehmung oft mit einer Zuordnung zu den Krankenkassen gleichgesetzt. Die durch die Reform bewirkte stärkere Unabhängigkeit des MD soll sich auch in seiner Bezeichnung widerspiegeln. Die einzelnen MD können einen regionalen Bezug zu ihrem Bezirk als Zusatz in ihren Namen aufnehmen, zum Beispiel "Medizinischer Dienst Nordrhein" (BT-Drs. 19/13397 S. 61).

Rz. 19

Die Krankenkassen sind in den gesetzlich bestimmten Fällen verpflichtet, eine gutachtliche Stellungnahme des MD einzuholen. Gesetzlich bestimmte Fälle ergeben sich z. B. aus Abs. 2 (u. a. Notwendigkeit medizinischer Vorsorgeleistungen nach § 23). Darüber hinaus ist ein Gutachten einzuholen, wenn es nach Art, Schwere, Dauer oder Häufigkeit der Erkrankung oder nach dem Krankheitsverlauf erforderlich ist. Die unbestimmten Rechtsbegriffe sind von den Krankenkassen auszulegen.

Rz. 19a

Für das zahnärztliche Gutachterwesen besteht eine von § 275 Abs. 1 abweichende Regelung, die sich auf der Grundlage des § 87 Abs. 1c aus dem Bundesmantelvertrag für Zahnärzte ergibt. Die Spezialvorschrift ist gegenüber dem Gutachterverfahren nach § 275 (Satz 2) vorrangig.

2.1.1 Leistungserbringung (Satz 1 Nr. 1)

Rz. 20

Eine gutachtliche Stellungnahme ist in geeigneten Fällen vor der Erbringung von Leistungen im Einzelfall einzuholen. Sie dient insbesondere der Prüfung von Voraussetzungen, Art und Umfang der Leistung oder bei Auffälligkeiten der Prüfung der ordnungsgemäßen Abrechnung. Die Aufzählung ist nicht abschließend. Die Norm bezieht sich auf alle Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung (§ 11).

Rz. 21

Eine Begutachtung zur Prüfung der ordnungsgemäßen Abrechnung ist ebenfalls nur im Einzelfall möglich. Voraussetzung sind Auffälligkeiten, die von der Krankenkasse festgestellt werden. Damit muss die Krankenkasse einen konkreten Anfangsverdacht auf Abrechnungsmanipulation haben (BT-Drs. 14/7862).

Rz. 22

Eine Auffälligkeit in diesem Sinne ist u. a. dann gegeben, wenn die Abrechnung und die vom Krankenhaus mitgeteilten Behandlungsdaten Fragen nach der insbesondere sachlich-rechnerischen Richtigkeit der Abrechnung und der Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebots aufwerfen (BSG, Urteil v. 17.12.2013, B 1 KR 52/12 R).

2.1.2 Einleitung von Leistungen zur Teilhabe (Satz 1 Nr. 2)

Rz. 23

Die Norm bezieht sich auf die Einleitung von Leistungen zur Teilhabe. Sie ist insbesondere zu beachten, wenn verschiedene Leistungen erforderlich oder mehrere Leistungsträger zuständig sind.

Rz. 24

Leistungen zur Teilhabe, die auch von den Krankenkassen erbracht werden, sind:

• Leistungen zur medizinischen Rehabilitation (§ 5 Nr. 1 SGB IX),
• unterhaltssichernde und andere ergänzende Leistungen (§ 5 Nr. 3 SGB IX),
• Leistungen zur Teilhabe am Leben in der Gemeinschaft (§ 5 Nr. 4 SGB IX; ab 1.1.2018: Leistungen zur sozialen Teilhabe, § 5 Nr. 5 SGB IX).

Die gutachtliche Tätigkeit soll zur Aufstellung eines Gesamtplanes in Absprache mit dem behandelnden Arzt und ggf. anderen Rehabilitationsträgern beitragen.

Ziel eines solchen Fallmanagements ist es, eine koordinierte, umfassende und kontinuierliche Aufeinanderfolge von Maßnahmen zu erreichen mit dem Ziel, die Rehabilitation auch unter Berücksichtigung der Aufgaben anderer Rehabilitationsträger unter Wahrung des Wirtschaftlichkeitsprinzips zügig und erfolgreich durchzuführen.

2.1.3 Gutachtliche Stellungnahmen bei Arbeitsunfähigkeit (Satz 1 Nr. 3)

2.1.3.1 Sicherung des Behandlungserfolgs (Buchst. a)

Rz. 25

Die gutachtliche Stellungnahme dient dazu, den Behandlungserfolg zu sichern und Maßnahmen zur Wiederherstellung der Arbeitsfähigkeit rechtzeitig einzuleiten. Dazu ist durch den MD zu beurteilen, welche Behandlungsmaßnahmen geeignet und ausreichend sind, um den angestrebten Behandlungserfolg zu erzielen. Dabei ist das Leistungsangebot anderer Sozialleistungsträger zu berücksichtigen.

2.1.3.2 Zweifel an der Arbeitsunfähigkeit (Buchst. b)

Rz. 26

Eine gutachtliche Stellungnahme ist einzuholen, um Zweifel an der Arbeitsunfähigkeit zu beseitigen. Damit soll dem Missbrauch der Entgeltfortzahlung entgegen getreten werden.

Rz. 27

Abs. 1a legt die Fälle fest, in denen insbesondere Zweifel an der Arbeitsunfähigkeit anzunehmen sind. Die Begutachtung kann nur durch die Krankenkasse veranlasst werden. Der Arbeitgeber hat ein Antragsrecht gegenüber der Krankenkasse, die Arbeitsunfähigkeit durch den MD überprüfen zu lassen (Abs. 1a Satz 3).