Sommer, SGB V § 274 Prüfung der Geschäfts-, Rechnungs- u ... / 2.1 Prüfung der Geschäfts-, Rechnungs- und Betriebsführung (Abs. 1)

2.1.1 Prüfung der Krankenkassen und Arbeitsgemeinschaften (Satz 1)

Rz. 14

Die Geschäfts-, Rechnungs- und Betriebsführung der Krankenkassen und der von ihnen eingerichteten Arbeitsgemeinschaften (§ 219) werden mindestens alle 5 Jahre geprüft. Zuständig sind das Bundesamt für Soziale Sicherung (BAS) und die für die Sozialversicherung zuständigen obersten Verwaltungsbehörden der Länder. Die Prüfbehörden sind jeweils für die ihrer Aufsicht unterstehenden bundes- oder landesunmittelbaren Krankenkassen und Arbeitsgemeinschaften zuständig.

Rz. 15

Landesunmittelbar sind vor allem die Ortskrankenkassen sowie regional begrenzt zuständige Betriebskrankenkassen. Um eine einheitliche und gleichmäßige Prüfung sicherzustellen, stimmen sich die Prüfdienste des Bundes und der Länder regelmäßig ab. Sie klären in besonderen Gremien Fachfragen, erarbeiten Prüfthemenkataloge und vereinbaren gemeinsame Schwerpunktprüfungen zu wichtigen Themen (z. B. Finanzkraft, Rechenzentren).

Rz. 16

Neben dem gesetzlich vorgeschriebenen 5-jährigen Mindestprüfturnus kann die Prüfung auch auf Verlangen der jeweiligen Institution oder aus aktuellem Anlass in kürzeren Abständen durchgeführt werden.

2.1.2 Prüfung des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen, der Landesverbände der Krankenkassen sowie von Organisationen und Einrichtungen der kassen(zahn-)ärztlichen Versorgung (Satz 2)

Rz. 17

Der Beratungsprüfung unterliegen auch der Spitzenverband Bund der Krankenkassen und die Kassenärztlichen Bundesvereinigungen. Zuständig ist das Bundesministerium für Gesundheit, das die Prüfzuständigkeit an das BAS übertragen hat (Satz 3).

Rz. 18

Die Landesverbände der Krankenkassen, die Kassenärztlichen Vereinigungen, die bei einer dieser Stellen gebildete Prüfstelle sowie der Beschwerdeausschuss (§ 106; ab 1.1.2017: § 106 c) werden von der jeweiligen für die Sozialversicherung zuständigen obersten Verwaltungsbehörde eines Landes geprüft.

2.1.3 Übertragung der Prüfung (Satz 3)

Rz. 19

Die Prüfzuständigkeit kann auf eine unabhängige, öffentlich-rechtliche Prüfungseinrichtung übertragen werden. Alternativ kann eine solche Prüfeinrichtung errichtet werden. Das Bundesministerium für Gesundheit hat auf dieser Grundlage die Prüfung des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen und der Kassenärztlichen Bundesvereinigungen an das BAS übertragen.

2.1.4 Umfang der Prüfung (Satz 4)

Rz. 20

Die Beratungsprüfung erstreckt sich auf den gesamten Geschäftsbetrieb der zu prüfenden Einrichtung und ist auf Gesetzmäßigkeit und Wirtschaftlichkeit gerichtet. Sie umfasst das gesamte Verwaltungshandeln in öffentlich-rechtlicher als auch in privatrechtlicher Form. Einzubeziehen sind Handlungen im Innenverhältnis sowie mit Außenwirkung.

Rz. 21

Prüfgegenstände sind

• Geschäftsführung,
• rechtmäßiges Verwaltungshandeln,
• Rechnungsführung,
• ordnungsgemäße Buchführung und Rechnungslegung (Jahresrechnung, Haushaltsplan),
• Betriebsführung und
• Wirtschaftlichkeit und Zweckmäßigkeit der Aufgabenerfüllung

(Dortants, in: jurisPK-SGB V, 2. Aufl. 2012, § 274 Rz. 15, 16).

Rz. 22

Um eine einheitliche Prüfung aller Krankenkassen durch alle Außenstellen zu gewährleisten, hat der Prüfdienst des BAS einen Prüfthemenkatalog entwickelt, der ständig überprüft und angepasst wird. Zu den einzelnen Prüfthemen werden zentrale Prüfinhalte und Prüffragen erarbeitet und Kassendaten – soweit möglich – mit elektronischen Prüfwerkzeugen vorgefiltert.

Rz. 23

Gesetzmäßiges Verwaltungshandeln besteht in der Beachtung und richtigen Anwendung der Gesetze und des sonstigen Rechts (z. B. Satzung der Krankenkasse, Dienstordnung). Dazu gehört auch, dass die Krankenkassen nur Geschäfte zur Erfüllung ihrer gesetzlich vorgeschriebenen oder zugelassenen Aufgaben ausführen und ihre Mittel nur für diese Aufgaben sowie die Verwaltungskosten verwenden dürfen (§ 30 Abs. 1 SGB IV).

Rz. 24

Krankenkassen unterliegen dem Wirtschaftlichkeitsgebot und sind zu wirtschaftlichem Handeln verpflichtet (§ 69 Abs. 2 SGB IV, § 2 Abs. 4, § 4 Abs. 3 Satz 1, Abs. 4 Satz 1, § 12 Abs. 1 Satz 1; BSG, Urteil v. 17.12.2013, B 1 KR 14/13 R). Wirtschaftliches Handeln erfordert ein optimales Verhältnis zwischen Aufwand und Ertrag. Dieses ist gegeben, wenn mit gegebenen Mitteln der größtmögliche Nutzen (Maximalprinzip) oder ein bestimmtes Ziel mit den geringstmöglichen Mitteln (Minimalprinzip) erreicht wird.

2.1.5 Vorlage- und Auskunftspflicht (Satz 5)

Rz. 25

Die zu prüfenden Einrichtungen unterliegen einer umfassenden Vorlage- und Auskunftspflicht. Sie haben auf Verlangen alle Unterlagen vorzulegen und alle Auskünfte zu erteilen, die zur Durchführung der Prüfung erforderlich sind. Eine entsprechende Regelung enthält § 88 Abs. 2 SGB IV.

2.1.6 Digitalisierung (Satz 6)

Rz. 25a

Das Bundesversicherungsamt und die für die Sozialversicherung zuständigen obersten Verwaltungsbehörden der Länder können verlangen, dass Prüfdaten in digitalisierter Form bereitgestellt werden. Bevor das Verlangen an die Krankenkassen gerichtet wird, ist der Spitzenverband Bund der Krankenkassen dazu anzuhören.

Die Aufsichtsbehörden sollen zur effektiven und wirtschaftlichen Erfüllung der gesetzlichen Aufgaben auf die Unterlagen in einheitlicher elektronischer Form zurückgreifen können. Bei der Erhebung, Verarbeitung und Nutzung personenbezogener Daten sind die Vorgaben des § 78 a SGB X und dessen Anlage zu den organisatorischen und technischen Maßnahmen insbesondere zur Gewährleistung der Datensicherheit bei ...