Sommer, SGB V § 270 Zuweisungen aus dem Gesundheitsfonds für sonstige Ausgaben

0 Rechtsentwicklung

 

Rz. 1

Die Vorgängervorschrift wurde durch das Gesetz zur Strukturreform im Gesundheitswesen (Gesundheits-Reformgesetz – GRG) v. 20.12.1988 (BGBl. I S. 2477) zum 1.1.1989 eingeführt. Sie betraf den Finanzausgleich in der Krankenversicherung der Rentner (KVdR). Der Finanzausgleich in der KVdR wurde durch den Risikostrukturausgleich aufgrund des Gesetzes zur Sicherung und Strukturverbesserung der gesetzlichen Krankenversicherung (Gesundheitsstrukturgesetz) v. 21.12.1992 (BGBl. I S. 2266) abgelöst. Die Vorschrift wurde deswegen durch das Gesetz zur Reform der gesetzlichen Krankenversicherung ab dem Jahr 2000 (GKV-Gesundheitsreformgesetz 2000) v. 22.12.1999 (BGBl. I S. 2626) zum 1.1.2000 zunächst aufgehoben.

 

Rz. 2

Die aktuelle Vorschrift ist durch das Gesetz zur Stärkung des Wettbewerbs in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz – GKV-WSG) v. 26.3.2007 (BGBl. I S. 378) zum 1.1.2009 eingeführt worden. Krankenkassen erhalten danach auch für sonstige Ausgaben (u. a. für die Verwaltung) standardisierte Zuweisungen.

 

Rz. 3

Zum 1.1.2012 wurde durch das Gesetz zur Verbesserung der Versorgungsstrukturen in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Versorgungsstrukturgesetz – GKV-VStG) v. 22.12.2011 (BGBl. I S. 2983) in Abs. 1 Satz 1 Buchst. a die Angabe "§ 53 Abs. 5" durch die Wörter "§ 11 Absatz 6 und § 53" ersetzt.

 

Rz. 3a

Das Gesetz zur Stärkung der Versorgung in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Versorgungsstärkungsgesetz – GKV-VSG) v. 16.7.2015 (BGBl. I S. 1211) Abs. 2 Satz 2 wird zum 23.7.2015 neugefasst und verweist auf § 266 Abs. 4 Satz 1 Nr. 1 und § 267 Abs. 4, die entsprechend gelten. Bei der Ermittlung der Zuweisungen für sonstige Ausgaben sind jeweils nur die standardisierten Aufwendungen der Krankenkassen zu berücksichtigen.

 

Rz. 3b

Art. 1 Nr. 90a des Gesetzes für schnellere Termine und bessere Versorgung (Terminservice- und Versorgungsgesetz – TSVG) v. 6.5.2019 (BGBl. I S. 646) änderte die Norm zum 11.5.2019. Der Norm wurde Abs. 3 angefügt, nach dem die Zuweisungen aus dem Gesundheitsfonds an Krankenkassen gekürzt wurden, wenn diese ihren Versicherten nicht rechtzeitig eine elektronische Gesundheitsakte zur Verfügung stellen.

1 Allgemeines

 

Rz. 4

Die Norm regelt die Zuweisungen für sonstige Ausgaben aus dem Gesundheitsfonds (§ 271), der vom Bundesversicherungsamt (BVA) als Sondervermögen verwaltet wird. Die Krankenkassen erhalten die Zuweisungen für sonstige Ausgaben neben den Zuweisungen für Leistungsausgaben (§ 266). Sie werden ebenfalls nicht in tatsächlicher, sondern in standardisierter Höhe geleistet.

2 Rechtspraxis

2.1 Zuweisungen für sonstige Ausgaben (Abs. 1)

 

Rz. 5

Die Krankenkassen erhalten Zuweisungen für sonstige Ausgaben (Satz 1). Diese decken

  • die standardisierten Aufwendungen nach § 266 Abs. 4 Satz 1 Nr. 2 (satzungsmäßige Mehr- und Erprobungsleistungen, Ermessensleistungen; Buchst. a),
  • die standardisierten Aufwendungen, die aufgrund der Entwicklung und der Durchführung von Programmen nach § 137g SGB V entstehen und die in der Rechtsverordnung nach § 266 Abs. 7 SGB V näher zu bestimmen sind (Buchst. b), und
  • die standardisierten Verwaltungsausgaben (Buchst. c).
 

Rz. 6

Die Zuweisungen orientieren sich nicht an den tatsächlichen Ausgaben, sondern sind standardisiert. Hierdurch wird vermieden, dass überproportionale Ausgabensteigerungen in diesen Bereichen zu höheren Zuweisungen aus dem Gesundheitsfonds führen (BT-Drs. 16/3100).

 

Rz. 7

Die standardisierten Aufwendungen nach § 266 Abs. 4 Satz 1 Nr. 2 (satzungsmäßige Mehr- und Erprobungsleistungen, Ermessensleistungen) sind in § 37 Abs. 4 RSAV und § 41 RSAV näher geregelt. Danach erhalten die Krankenkassen die durchschnittlichen Ausgaben für Mehr- und Satzungsleistungen sowie für Ermessensleistungen aller Krankenkassen je Versichertem.

 

Rz. 8

Unberücksichtigt bleiben bestimmte zusätzliche Mehrleistungen nach § 11 Abs. 6 (z. B. im Bereich der medizinischen Vorsorge und Rehabilitation) und Aufwendungen für Wahltarife nach § 53. Die zusätzlichen Mehrleistungen nach § 11 Abs. 6 werden somit vollständig aus den Eigenmitteln der jeweiligen Krankenkasse finanziert (BT-Drs. 17/6906). Die Aufwendungen für Wahltarife werden aus Einnahmen, Einsparungen und Effizienzsteigerungen, die durch diese Maßnahmen erzielt werden, finanziert (BT-Drs. 16/9559). Da sich die Wahltarife selbst tragen müssen, entstehen den Krankenkassen keine Aufwendungen, die über den einheitlichen Beitragssatz finanziert werden und entsprechend zu standardisieren sind.

 

Rz. 9

Die standardisierten Aufwendungen aufgrund der Entwicklung und Durchführung strukturierter Behandlungsprogramme (DMP-Programme; § 137g) richtet sich nach § 38 RSAV. Die Krankenkassen erhalten für jeden eingeschriebenen Versicherten die Programmkosten für medizinisch notwendige Aufwendungen wie Dokumentations- oder Koordinationsleistungen. Die Höhe der Zuweisungen und das Nähere zum Meldeverfahren für die eingeschriebenen Versicherten wird durch den Spitzenverband Bund der Krankenkassen festgelegt, ersatzweise durch das Bundesversicherungsamt (§ 38 Abs. 2 RSAV). Die Pauschale...

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