Sommer, SGB V § 266 Zuweisungen aus dem Gesundheitsfonds ... / 2.2 Risikogruppen (Abs. 2)

Rz. 23a

Die Versicherten werden Risikogruppen zugeteilt (Satz 1). Kriterien sind dabei die Risikomerkmale Alter, Geschlecht, Morbidität, regionale Merkmale und Krankengeldanspruch. Die Minderung der Erwerbsfähigkeit wird nicht als Risikomerkmal berücksichtigt. Zwei weitere Risikogruppen werden nach der RSAV berücksichtigt: Versicherte mit dauerhaftem Wohnort im Ausland und Versicherte, die für den ambulanten Bereich Kostenerstattung gewählt haben (§ 8 Abs. 5 RSAV).

Rz. 23b

Das Risikomerkmal "Anspruch der Mitglieder auf Krankengeld" ist auf das Krankengeld nach § 44 beschränkt. Für das bislang ebenfalls umfasste Krankengeld nach § 45 werden nach dem neuen § 269 Abs. 2 Satz 1 zukünftig die Leistungsausgaben der Krankenkassen vollständig über gesonderte Zuweisungen aus dem Gesundheitsfonds ausgeglichen. Für das Krankengeld nach § 44 wird damit das bisherige Verfahren mit der Bildung von Risikogruppen und einem anteiligen Ausgleich der tatsächlichen Leistungsausgaben im Jahresausgleich bis zur Umsetzung eines neuen Verfahrens unverändert beibehalten. Der Wissenschaftliche Beirat zur Weiterentwicklung des RSA wird im Rahmen seiner ersten Untersuchung nach § 266 Abs. 10 Satz 1 damit beauftragt, Modelle zur Ermittlung der Zuweisungen für das Krankengeld nach § 44 zu überprüfen (BT-Drs. 19/26822 S. 105). Die Empfehlungen der beiden vom BAS in Auftrag gegebenen Gutachten zu den Zuweisungen zur Deckung der Aufwendungen für Krankengeld aus Mai 2016 und Dezember 2019 weichen für das Krankengeld nach § 44 deutlich voneinander ab. Das Erstgutachten empfiehlt, die Krankengeldbezugsdauer über die Morbidität der Versicherten zu erklären und anschließend mit einem versichertenindividuellen Krankengeldzahlbetrag zu gewichten, der auf Basis der beitragspflichtigen Einnahmen der Versicherten ermittelt wird. Diese Differenzierung von Krankengeldbezugsdauer und Krankengeldzahlbetrag wird im Folgegutachten hingegen nicht empfohlen. Stattdessen sollen die Krankengeldausgaben ausschließlich über die Morbidität der Versicherten erklärt werden. Aufgrund der abweichenden Ergebnisse der beiden Gutachten und weil das Folgegutachten nicht alle Fragen zu den aus Wettbewerbsgründen besonders relevanten Kennzahlen auf Ebene der Krankenkassen beantwortet, können aus den bisher vorliegenden Untersuchungen keine eindeutigen Empfehlungen zur zielgerichteten Ermittlung der Zuweisungen für Krankengeld abgeleitet werden. Die Beauftragung des Wissenschaftlichen Beirats stellt sicher, dass eine möglichst breite Expertise in Bezug auf die Klassifikation von Versicherten einbezogen wird.

Rz. 23c

Die Morbidität der Versicherten wird auf der Grundlage von Diagnosen, Diagnosegruppen, Indikationen, Indikationengruppen, medizinischen Leistungen oder Kombinationen dieser Merkmale unmittelbar berücksichtigt (Satz 2). Für das Ausgleichsjahr 2019 wurden 80 Krankheiten berücksichtigt (vgl. dazu die Veröffentlichung im Internet auf der Homepage des Bundesamtes für Soziale Sicherung unter http://www.bundesversicherungsamt.de; abgerufen am 20.2.2020). Das Gesetz für einen fairen Kassenwettbewerb in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-FKG) sieht vor, danach das gesamte Krankheitsspektrum zu berücksichtigen.

Rz. 23d

Der Wissenschaftliche Beirat zur Unterstützung des BAS bei der Weiterentwicklung des Risikostrukturausgleichs hat belegt, dass durch die Berücksichtigung des gesamten Morbiditätsspektrums im RSA (Vollmodell) die Risikostruktur der Versicherten besser abgebildet werden kann als im derzeitigen Verfahren (BT-Drs. 19/15662 S. 87). Demnach trägt die Einführung des Vollmodells dazu bei, die Zuweisungen auf Ebene der Versicherten und der Krankenkassen zu präzisieren. Für einen Großteil der Versicherten werden die standardisierten Leistungsausgaben besser durch die Zuweisungen gedeckt, als es im auf 50 bis 80 Krankheiten begrenzten RSA der Fall ist. Insbesondere werden die Überdeckungen gesunder Versicherter und die Unterdeckungen von Versicherten mit Krankheiten ohne RSA-Relevanz abgebaut. Die Begrenzung auf 50 bis 80 Krankheiten war zudem bei Einführung des RSA nur für eine Übergangsphase vorgesehen. Im Ergebnis werden Anreize zur Risikoselektion und Wettbewerbsverzerrungen verringert. Gleichzeitig wird das RSA-Verfahren vereinfacht, da das aufwendige jährliche Verfahren der Krankheitsauswahl entfallen kann.

Rz. 23e

Regionale Merkmale können die unterschiedliche Ausgabenstruktur der Region beeinflussen (Satz 3). Durch die medizinische Angebotsstruktur und Siedlungsstruktur am Wohnort des Versicherten können sich je nach regionaler Verteilung der Versicherten für die einzelnen Krankenkassen sowohl Wettbewerbsvorteile als auch -nachteile ergeben. Insbesondere für bundesweit tätige Krankenkassen entstehen damit Wettbewerbsnachteile gegenüber regional begrenzten Krankenkassen, die in Regionen mit unterdurchschnittlichen Ausgabenstrukturen tätig sind. Deswegen wird eine Regionalkomponente in den RSA aufgenommen. Auf wissenschaftlicher Basis wird ein regionalstatist...