Sommer, SGB V § 257 Beitragszuschüsse für Beschäftigte / 2.3.2 Privat Krankenversicherte (Abs. 2)

Rz. 66

Nur wegen Überschreitens der Jahresarbeitsentgeltgrenze versicherungsfreie, wegen Alters nicht versicherungspflichtige (§ 6 Abs. 3a) oder von der Versicherungspflicht befreite Beschäftigte haben dem Grunde nach einen Anspruch auf den Beitragszuschuss gegen den Arbeitgeber, wenn sie, und die bei Krankenversicherungspflicht nach § 10 familienversicherten Angehörigen, bei einem privaten Versicherungsunternehmen gegen Krankheit versichert sind, also einen oder mehrere Versicherungsverträge haben. Für eine Befreiung von der Versicherungspflicht nach § 8 war der Nachweis einer privaten Krankenversicherung seit dem Gesundheitsreformgesetz – GRG, mit Ausnahme für Arbeitslose und bis Ende 2008 für Arbeitssuchende nach dem SGB II, nicht mehr erforderlich, sodass auch von der Versicherungspflicht Befreite diesen Nachweis eines bestehenden privaten Versicherungsvertrages gegenüber dem Arbeitgeber für den Anspruch auf einen Beitragszuschuss zu führen hatten. Solange dieser Nachweis nicht erbracht war, hatte der Arbeitgeber zumindest ein Zurückbehaltungsrecht für den Beitragszuschuss, bis der Nachweis geführt wurde. Nach dem Gesetz zur Beseitigung sozialer Überforderung bei Beitragsschulden in der Krankenversicherung (BGBl. I 2013 S. 2423) wurde mit Wirkung zum 1.8.2013 die Vorschrift in soweit ergänzt, dass die ausgesprochene Befreiung nach § 8 Abs. 2 Satz 4 nur wirksam wird, wenn das Bestehen einer anderweitigen Absicherung im Krankheitsfall nachgewiesen wird. Insoweit reichte für den Beitragszuschuss die Vorlage eines Befreiungsbescheides einer Krankenkasse und der Nachweis eines privaten Krankenversicherungsvertrages nicht mehr aus, sondern es wäre zusätzlich die Bestätigung der Wirksamkeit der Befreiung wegen des privaten Krankenversicherungsvertrages durch die Krankenkasse erforderlich. Anders als dies jedoch die Formulierung des Gesetzestextes nahelegt, ist der Nachweis einer anderweitigen Absicherung im Krankheitsfall als Voraussetzung für die Befreiung anzusehen, also bereits (wie nach dem Recht der RVO) im Befreiungsantragsverfahren nachzuweisen (so zutreffend Karl Peters, in: KassKomm. SGB V, § 8 Rz. 55, Stand: März 2019; Hampel, in: Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGB V, § 8 Rz. 127, Stand: 15.6.2020). Ein Beitragszuschuss bei privatem Versicherungsvertrag besteht frühestens ab Vertragsbeginn.

2.3.2.1 "Zuschussfähiger" Versicherungsvertrag (Abs. 2a)

Rz. 67

Durch das Gesundheitsstrukturgesetz (GSG) waren seit 1.7.1994 bereits besondere Anforderungen an einen privaten Krankenversicherungsvertrag gestellt, die zugleich auch Voraussetzungen für die Zuschussfähigkeit überhaupt waren. Die Vorschriften waren im Zusammenhang mit der 3. Schadensversicherungsrichtlinie der EG (RL 92/49/EWG) eingeführt worden und sollten ausländische Unternehmen, die nicht der deutschen Versicherungsaufsicht unterliegen, zur Einhaltung bestimmter Strukturen und Standards zwingen, weil ihnen sonst der Markt der substitutiven Krankenversicherung für die versicherungsfreien zuschussberechtigten Arbeitnehmer verschlossen gewesen wäre. Daher richten sich diese strukturellen Anforderungen nicht vorrangig an den Inhalt des konkret abgeschlossenen Vertrags, sondern an das Versicherungsunternehmen selbst.

Rz. 68

Die Anforderungen, die das Krankenversicherungsunternehmen im Einzelnen erfüllen muss, waren mit dem GKV-Gesundheitsreformgesetz 2000 durch die Verpflichtung zu einem brancheneinheitlichen Standardtarif auch für Rentner, Beamte und Behinderte erheblich ausgeweitet worden. Mit dem GKV-WSG i. d. F. des Gesetzes zur Änderung medizinprodukterechtlicher und anderer Vorschriften ist der Abs. 2a mit Wirkung zum 1.1.2009 neu gefasst worden, wobei insbesondere die Anforderung des Standardtarifs (früher Ziff. 2a bis 2c) und die weiteren Voraussetzungen regelnden Abs. 2b (finanzieller Spitzenausgleich im Standardtarif) und Abs. 2c (Kündigungsrecht bei Nichterfüllung der strukturellen Anforderungen durch das Versicherungsunternehmen) aufgehoben worden sind.

Rz. 69

Durch das Gesetz zur Modernisierung der Finanzaufsicht über Versicherungen v. 1.4.2015 (BGBl. I S. 434) wurde in Abs. 2a die Nr. 2a mit dem Verweis auf § 146 Abs. 1 Nr. 6 VAG eingefügt. Diese früher in § 10a Abs. 3 VAG (a. F.) enthaltene Verpflichtung, wonach vor Abschluss eines privaten Krankenversicherungsvertrags von dem Interessenten der Empfang eines amtlichen Informationsblattes der Bundesanstalt zu bestätigen war, welches über die verschiedenen Prinzipien der gesetzlichen sowie der privaten Krankenversicherung aufklärt, ist in § 146 Abs. 1 Nr. 6 VAG übernommen worden, jedoch dahingehend geändert worden, dass bereits einem Interessenten vor Abschluss des Vertrages ein amtliches Informationsblatt der Bundesanstalt für Finanzdienstleistungen (BaFin), welches über die verschiedenen Prinzipien der gesetzlichen sowie der privaten Krankenversicherung aufklärt, auszuhändigen und dessen Empfang vom Interessenten zu bestätigen ist. Ab dem 1.1.2016 wird diese Informationspflicht zur zusätzlichen Voraussetzung für die Zuschussfähigkeit zu Beiträgen/Versich...