Sommer, SGB V § 19 Erlöschen des Leistungsanspruchs

0 Rechtsentwicklung

 

Rz. 1

Die Vorschrift ist aufgrund des Gesetzes zur Strukturreform im Gesundheitswesen (Gesundheits-Reformgesetz – GRG) v. 20.12.1988 (BGBl. I S. 2477) zum 1.1.1989 in Kraft getreten. Durch das Gesetz zur Modernisierung der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Modernisierungsgesetz – GMG) v. 14.11.2003 (BGBl. I S. 2190) wurde der Abs. 2 mit Wirkung zum 1.1.2004 um den Satz 2 ergänzt. Durch Art. 1 Nr. 3 des Gesetzes zur Verbesserung der Versorgungsstrukturen in der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Versorgungsstrukturgesetz – GKV-VStG) v. 22.12.2011 (BGBl. I S. 2983) wurde mit Wirkung zum 1.5.2011 Abs. 1a eingefügt, der Regelungen für den Fall des Endes der Mitgliedschaft durch Schließung oder Insolvenz einer Krankenkasse enthält.

1 Allgemeines

 

Rz. 2

Die Vorschrift trifft Regelungen zu der Frage, welche Auswirkungen das Ende der Mitgliedschaft auf die Leistungsansprüche der Versicherten hat. Sie stellt den Grundsatz auf, dass die Leistungsansprüche mit dem Ende der Mitgliedschaft enden.

 

Rz. 3

Mit Einführung des § 19 wollte der Gesetzgeber die Ansprüche nach dem Ende der Mitgliedschaft auf ein vertretbares Maß zurückführen (BT-Drs. 11/2237 S. 166) und hat daher in Abs. 1 angeordnet, dass Leistungsansprüche grundsätzlich mit dem Ende der Mitgliedschaft erlöschen. Die Regelung setzt daher das Versicherungsprinzip um, wonach grundsätzlich nur Mitglieder Ansprüche aus der gesetzlichen Krankenversicherung haben. Bis zur Einführung von § 19 wurde in der Rechtsprechung hingegen der "Grundsatz der Einheit des Versicherungsfalles" vertreten. Danach handelte es sich bei Behandlungsbedürftigkeit und Arbeitsunfähigkeit um verschiedene Erscheinungsformen eines einheitlichen Versicherungsfalles. Es genügte grundsätzlich für die sich aus dem Versicherungsfall ergebenden Ansprüche, dass der Versicherungsfall (Krankheit) während eines anspruchsbegründenden Versicherungsverhältnisses entstanden war (BSG, Urteil v. 14.4.1983, 8 RK 21/81; BSG; Urteil v. 20.12.1966, 3 RK 94/65). Diese Rechtsprechung hat das BSG nach Einführung des SGB V nicht mehr aufrechterhalten (vgl. Urteil v. 19.9.2002, B 1 KR 11/02 R; Urteil v. 22.3.2005, B 1 KR 22/04 R).

 

Rz. 3a

Abs. 1a enthält Vertrauensschutzregelungen für den Fall des Verlustes der Mitgliedschaft durch Schließung oder Insolvenz einer Krankenkasse. Es gelten für die neue Kasse die von der alten Kasse getroffenen Leistungsentscheidungen fort und es dürfen beim Abschluss von Wahltarifen keine Wartezeiten geltend gemacht werden, wenn ein vergleichbarer Wahltarif bei der alten Kasse abgeschlossen war.

 

Rz. 4

Abs. 2 Satz 1 regelt einen nachrangigen Versicherungsschutz für Versicherungspflichtige. Bei diesen besteht auch nach Ende der Mitgliedschaft für längstens einen Monat, solange keine Erwerbstätigkeit aufgenommen wird.

 

Rz. 5

Abs. 2 Satz 2 stellt klar, dass eine Familienversicherung nach § 10 Vorrang vor dem nachgehenden Leistungsanspruch nach Abs. 2 Satz 1, hat und hat damit diese zuvor streitige Rechtsfrage (vgl. Rz. 29) gesetzlich geregelt.

 

Rz. 6

Abs. 3 der Vorschrift enthält eine Sonderregelung für familienversicherte Angehörige für den Fall, dass die Mitgliedschaft des Stammversicherten durch Tod endet. In diesem Fall erhalten die familienversicherten Angehörigen Leistungen längstens für einen Monat nach dem Tod des Mitglieds.

2 Rechtspraxis

2.1 Erlöschen des Leistungsanspruchs mit dem Ende der Mitgliedschaft (Abs. 1)

2.1.1 Ende der Mitgliedschaft

 

Rz. 7

Das Ende der freiwilligen Mitgliedschaft ist in § 191 geregelt. Diese Mitgliedschaft endet mit dem Tod des Mitglieds (§ 191 Nr. 1) und außerdem mit dem Beginn einer Pflichtmitgliedschaft (Nr. 2) sowie dem Wirksamwerden der Kündigung (Nr. 3).

 

Rz. 8

Das Ende der auf Versicherungspflicht beruhenden Mitgliedschaft bestimmt sich nach § 190. Danach endet die Mitgliedschaft u. a. mit dem Tod des Mitglieds (Abs. 1) sowie dem Ablauf des Tages, an dem das Beschäftigungsverhältnis gegen Arbeitsentgelt endet (Abs. 2).

 

Rz. 9

Zu beachten sind jedoch die in den §§ 192, 193 genannten Ausnahmen, in denen die Mitgliedschaft Versicherungspflichtiger trotz Eintritts eines Beendigungstatbestands erhalten bleibt. Von Bedeutung ist hier insbesondere § 192 Abs. 1 Nr. 2, wonach die Mitgliedschaft Versicherungspflichtiger erhalten bleibt, solange Anspruch auf Krankengeld besteht oder diese Leistung bezogen wird. Endet also während des Bezuges von Krankengeld das Beschäftigungsverhältnis, so endet abweichend von § 190 Abs. 2 hierdurch nicht die Mitgliedschaft, sondern sie bleibt solange erhalten, wie weiter Krankengeld bezogen wird bzw. Anspruch hierauf besteht. Daneben besteht, solange die Mitgliedschaft erhalten bleibt, auch weiterhin Anspruch auf sämtliche Leistungen i. S. v. § 11. Entsteht der Anspruch auf Krankengeld erst nach dem Ende der Versicherungspflicht, lebt die bereits beendete Mitgliedschaft hierdurch nicht wieder auf. Krankengeld kann in diesem Fall daher lediglich im Rahmen des nachgehenden Anspruchs für längstens einen Monat gewährt werden (vgl. auch Rz. 16). Liegen die übrigen Voraussetzungen für einen Krankengeldanspruch erst nach Ablauf von einem Monat nach Beendigung der Mitgliedsch...

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