Entscheidungsstichwort (Thema)

Einheit des Versicherungsfalles

 

Leitsatz (amtlich)

Es wird daran festgehalten, daß der Krankengeldanspruch eines Versicherten, der während der Mitgliedschaft behandlungsbedürftig erkrankt und wegen dieser Krankheit nach dem Ausscheiden aus der Mitgliedschaft arbeitsunfähig wird, jedenfalls während des ersten Dreijahreszeitraums bei fortdauernder Arbeitsunfähigkeit nicht entsprechend § 183 Abs 1 S 2 RVO nach 26 Wochen endet (vgl BSG 1966-12-20 3 RK 94/65 = BSGE 26, 57 = SozR Nr 18 zu § 183 RVO).

 

Orientierungssatz

Für den Eintritt des Versicherungsfalles der Krankheit ist allein die Behandlungsbedürftigkeit wegen eines regelwidrigen Körper- oder Geisteszustandes maßgebend, nicht aber die tatsächliche Inanspruchnahme ärztlicher Behandlung (vergleiche BSG vom 1968-10-15 3 RK 1/66 = BSGE 28, 249, 251).

 

Normenkette

RVO § 182 Abs 1 Nr 2, § 183 Abs 1 S 2, § 183 Abs 2

 

Verfahrensgang

Bayerisches LSG (Entscheidung vom 25.03.1981; Aktenzeichen L 4 Kr 38/78)

SG Bayreuth (Entscheidung vom 08.03.1979; Aktenzeichen S 2 Kr 45/78)

 

Tatbestand

Die Beteiligten streiten über die Dauer des Krankengeldanspruchs des Klägers.

Der Kläger - spanischer Staatsangehöriger - war seit 1973 in der Bundesrepublik Deutschland tätig und aufgrund eines Beschäftigungsverhältnisses bei der Beklagten pflichtversichert. Am 1. Juli 1977 kündigte er sein Arbeitsverhältnis zum 15. September 1977. Am 16. September 1977 suchte er Dr. B. auf, der bei ihm krankheitsbedingte Arbeitsunfähigkeit seit dem 16. September 1977 feststellte. In der anschließenden Zeit ging der Kläger keiner Beschäftigung mehr nach und kehrte nach Spanien zurück. Aufgrund der Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung des Dr. B. und der Erklärung des Klägers, er habe am 16. September 1977 erstmals ärztliche Hilfe in Anspruch genommen, gewährte ihm die Beklagte Krankenhilfe, und zwar ua auch Krankengeld. Am 9. März 1978 teilte sie ihm mit einem Bescheid mit, sein Krankengeldanspruch ende mit Ablauf des 6. April 1978; seine Arbeitsunfähigkeit sei erst nach Beendigung der Mitgliedschaft eingetreten, so daß sein Anspruch auf Krankengeld bereits nach 26 Wochen nach Ablauf der Dreiwochenfrist des § 214 Abs 1 Satz 1 der Reichsversicherungsordnung (RVO) ende. Den hiergegen gerichteten Widerspruch wies die Beklagte zurück (Widerspruchsbescheid vom 21. Juli 1978).

Das Sozialgericht Bayreuth (SG) hat die Klage mit Urteil vom 8. März 1979 abgewiesen. Das Bayerische Landessozialgericht (LSG) hat das Urteil des SG sowie die Bescheide der Beklagten aufgehoben und die Beklagte verurteilt, dem Kläger Krankengeld bis zum 31. Mai 1978 zu zahlen (Urteil vom 25. März 1981). Der Versicherungsfall der Krankheit sei noch während der Mitgliedschaft des Klägers spätestens am 15. September 1977 eingetreten, so daß er den zeitlich unbegrenzten Krankengeldanspruch nach § 183 Abs 2 Satz 1 RVO wegen der auf dieser Krankheit beruhenden Arbeitsunfähigkeit habe. Die Arbeitsunfähigkeit habe auch noch bestanden, als dem Kläger mit Wirkung ab 1. Juni 1978 Rente wegen Erwerbsunfähigkeit bewilligt worden sei.

Mit ihrer zugelassenen Revision rügt die Beklagte sinngemäß eine Verletzung des § 183 Abs 1 Satz 2 und Abs 2 RVO. Ein Krankengeldanspruch, der erst nach Beendigung der Mitgliedschaft entstanden sei, könne nicht länger bestehen als der Krankenpflegeanspruch, der nach § 183 Abs 1 Satz 2 RVO spätestens 26 Wochen nach dem Ausscheiden aus der Mitgliedschaft ende. Es sei nämlich systemwidrig, wenn einem solchen früheren Mitglied nach Ablauf von 26 Wochen weiterhin Krankengeld als "ergänzende Leistung", aber keine Krankenpflege mehr zustehe.

Die Beklagte beantragt sinngemäß, das Urteil des Bayerischen Landessozialgerichts vom 25. März 1981 aufzuheben und die Berufung des Klägers gegen das Urteil des Sozialgerichts Bayreuth vom 8. März 1979 zurückzuweisen.

Der Kläger stellt keinen Antrag.

Die Beteiligten sind damit einverstanden, daß der Senat durch Urteil ohne mündliche Verhandlung entscheidet (§ 124 Abs 2 des Sozialgerichtsgesetzes -SGG-).

 

Entscheidungsgründe

Die Revision der Beklagten ist unbegründet. Das LSG hat die Beklagte zu Recht verurteilt, dem Kläger für die Zeit vom 7. April bis 31. Mai 1978 weiteres Krankengeld zu zahlen.

Die Berufung des Klägers gegen das klagabweisende Urteil des SG war zulässig. Sie betraf zwar im Zeitpunkt der Entscheidung des LSG nur einen Anspruch auf eine wiederkehrende Leistung bis zu 13 Wochen (§ 144 Abs 1 Nr 2 SGG). Der Kläger hat seine Berufung aber erst im Laufe des Berufungsverfahrens eingeschränkt, nachdem ihm Rente wegen Erwerbsunfähigkeit ab 1. Juni 1978 zugebilligt worden war, was zur Beendigung eines Anspruchs auf Krankengeld an diesem Tage geführt hätte (§ 183 Abs 3 Satz 1 RVO). Die Beschränkung des Anspruchs gegenüber dem zeitlich nicht begrenzten Berufungsantrag war daher sachgerecht und nicht willkürlich. Dadurch wurde die zulässige Berufung nicht unzulässig (BSG SozR 1500 § 146 Nrn 6 und 7; Urteil vom 29. Juli 1982 - 10 RKg 40/81 - nicht veröffentlicht).

Der streitige Krankengeldanspruch richtet sich nach bundesdeutschem Sozialversicherungsrecht, obwohl der Kläger spanischer Staatsangehöriger ist und sich während der Zeit, für die er Krankengeld begehrt, nicht nur vorübergehend in Spanien aufgehalten hat (Art 2 Abs 1; Art 3 Nr 1; Art 4; Art 5 Abs 1 des Abkommens zwischen der Bundesrepublik Deutschland und dem Spanischen Staat über Soziale Sicherheit in der Fassung vom 4. Dezember 1973 - BGBl II 1977 S 687 - die insoweit keine Änderung gegenüber der früheren Fassung vom 29. Oktober 1959 gebracht hat - BSGE 45, 11, 12 -). Der Auslandsaufenthalt des Klägers steht dem Anspruch nicht entgegen.

Der streitige Krankengeldanspruch des Klägers folgt aus § 182 Abs 1 Nr 2 iVm § 183 Abs 2 RVO. Danach wird als Krankenhilfe ua Krankengeld gewährt, wenn die Krankheit den Versicherten arbeitsunfähig macht. Das Krankengeld wird ohne zeitliche Begrenzung gewährt, für den Fall der Arbeitsunfähigkeit wegen derselben Krankheit jedoch für höchstens 78 Wochen innerhalb von je 3 Jahren, gerechnet vom Tage des Beginns der Arbeitsunfähigkeit an.

Der Anspruch scheitert nicht daran, daß die Mitgliedschaft des Klägers am 16. September 1977 bereits beendet war. Es genügt, daß der Kläger bei Eintritt der später zur Arbeitsunfähigkeit führenden behandlungsbedürftigen Krankheit Mitglied der Beklagten war. Nach dem von der Rechtsprechung anerkannten Grundsatz der Einheit des Versicherungsfalles sind die verschiedenen Ansprüche des Versicherten, die bei und nach Eintritt des Versicherungsfalles während der Krankheit entstehen können, ihrem Rechtsgrund nach auf den Eintritt des Versicherungsfalles, dh der behandlungsbedürftigen Erkrankung zurückbezogen. Danach ist es für alle sich aus dem Versicherungsfall ergebenden Ansprüche grundsätzlich genügend aber auch erforderlich, daß der Versicherungsfall während eines Versicherungsverhältnisses mit entsprechender Anspruchsberechtigung eingetreten ist. Für den Anspruch auf Krankengeld muß zum Versicherungsfall der Krankheit als weitere Voraussetzung die Arbeitsunfähigkeit hinzutreten. Ob der Anspruch gegeben ist, richtet sich aber nicht nach dem Zeitpunkt des Eintritts der Arbeitsunfähigkeit, sondern dem des Versicherungsfalles. Der Eintritt der Arbeitsunfähigkeit ist nur insoweit von Bedeutung, als der für das Krankengeld maßgebende Grundlohn auf die Verhältnisse im Zeitpunkt des Eintritts der Arbeitsunfähigkeit abzustellen ist. Dem Krankengeldanspruch steht daher nicht entgegen, daß - wie im vorliegenden Fall - die Arbeitsunfähigkeit erst nach beendeter Mitgliedschaft eingetreten ist (BSGE 25, 37, 38, 39 mit zahlreichen weiteren Nachweisen).

Nach den nicht angegriffenen Feststellungen des LSG war die Krankheit des Klägers, also der Versicherungsfall, spätestens am 15. September 1977 eingetreten. Es ist dabei unerheblich, daß der Kläger, wie er selbst angegeben hat, ärztliche Behandlung bis zum 16. September 1977 nicht in Anspruch genommen hatte. Maßgebend für den Eintritt des Versicherungsfalles der Krankheit ist allein die Behandlungsbedürftigkeit wegen eines regelwidrigen Körper- oder Geisteszustandes, nicht aber die tatsächliche Inanspruchnahme ärztlicher Behandlung (BSGE 28, 249, 251). Der Versicherungsfall der Krankheit ist somit bei dem Kläger während eines bestehenden versicherungspflichtigen Beschäftigungsverhältnisses (§ 165 Abs 1 Nr 1, Abs 2 RVO), dh während der Mitgliedschaft des Klägers mit Anspruch auf Krankengeld (§ 182 Abs 1 Nr 2 RVO), eingetreten.

Die Dauer dieses Krankengeldanspruchs richtet sich nicht - wovon die Beklagte ursprünglich ausgegangen war - nach § 214 Abs 1 RVO, der nur für Sachverhalte gilt, bei denen der Versicherungsfall selbst erst nach der Beendigung der Mitgliedschaft eingetreten ist. Sie richtet sich vielmehr nach § 183 Abs 2 RVO (BSGE 26, 57, 58). Das Bundessozialgericht (BSG) hat mit dem letztgenannten Urteil auch entschieden, daß ein solcher, erst nach dem Ausscheiden aus der Mitgliedschaft entstandener, Krankengeldanspruch bei fortdauernder Arbeitsunfähigkeit wegen derselben Krankheit nicht entsprechend § 183 Abs 1 Satz 2 RVO spätestens nach Ablauf von 26 Wochen nach dem Ausscheiden aus der Mitgliedschaft ende (ebenso BSGE 28, 249, 252). Der erkennende Senat teilt diese Rechtsauffassung. Sowohl die historische Entwicklung, wie sie das BSG dargelegt hat, als auch die Fassung des § 183 Abs 1 RVO einerseits und Abs 2 andererseits zeigen, daß es sich bei der Krankenpflege und dem Krankengeld um zwei Regelleistungen der Krankenversicherung handelt, die grundsätzlich ohne zeitliche Begrenzung gewährt werden, deren Umfang aber nach dem Ausscheiden aus der Mitgliedschaft unterschiedlich geregelt ist. Während die Krankenpflege in § 183 Abs 1 Satz 2 RVO auf 26 Wochen begrenzt ist, enthält § 183 Abs 2 RVO eine solche Einschränkung nicht. Er modifiziert lediglich die Bezugszeiten auf höchstens 78 Wochen innerhalb von je 3 Jahren.

Auch die spätere Rechtsprechung des BSG bietet - im Gegensatz zu der Auffassung der Beklagten - keinen Anlaß, von den genannten Entscheidungen abzuweichen. Mit seinen Urteilen vom 5. Oktober 1977 (BSGE 45, 11 ff; USK 77148) hat der 3. Senat eine Abgrenzung gegenüber dem Urteil vom 17. April 1970 (BSGE 31, 125 ff) vorgenommen. Diese Entscheidungen betreffen aber nicht das erstmalige Entstehen eines Krankengeldanspruches und dessen Dauer, sondern befassen sich mit den Voraussetzungen, unter denen ein Krankengeldanspruch nach Ablauf der ersten Dreijahresfrist des § 183 Abs 2 Halbsatz 2 RVO entstehen, wiederentstehen oder wiederaufleben kann und inwieweit dabei eine Mitgliedschaft oder ein Krankenpflegeanspruch von Bedeutung ist. Erkennbar wollte der 3. Senat mit diesen Entscheidungen nicht von den oben genannten früheren Urteilen abweichen. Im Gegenteil, in der Entscheidung BSGE 45, 11, 15 ist ausdrücklich auf die Rechtsprechung, wie sie in BSGE 26, 57 ff ihren Niederschlag gefunden hat, verwiesen und daran festgehalten worden. In der Begründung ist zwar ua ausgeführt, es erscheine gerechtfertigt, wenn die während der Mitgliedschaft eingetretenen Versicherungsfälle in der nachgehenden Frist Ansprüche auf Krankenpflege entstehen ließen, auch die auf dieselben Versicherungsfälle zurückgehenden Ansprüche auf Krankengeld gleicherweise für begründet zu halten. Denn die (die Krankenpflege auslösende) Behandlungsbedürftigkeit und die (das Krankengeld auslösende) Arbeitsunfähigkeit seien nur verschiedene Erscheinungsformen derselben Krankheit. Im Verhältnis der beiden Leistungen zueinander komme der Krankenpflege die primäre Bedeutung zu, weil sie dazu bestimmt sei, die Krankheit - das eigentliche Risiko dieses Versicherungszweiges - zu bekämpfen, während das Krankengeld (nur) ergänzend der wirtschaftlichen Absicherung des Erkrankten diene. Die Zubilligung der Hauptleistung müsse die der ergänzenden Leistung nach sich ziehen, und es könne nicht außer Betracht bleiben, daß das eigentliche Regelungsziel des § 183 Abs 1 Satz 2 RVO nicht auf die Entstehung des Anspruchs auf Krankenpflege, sondern auf seine Beendigung gerichtet sei. Daraus kann aber nicht gefolgert werden, daß der (nachgehende) Anspruch auf Krankengeld zeitlich ebenso begrenzt ist wie der (nachgehende) Anspruch auf Krankenpflege. Der 3. Senat hat nämlich weiter ausgeführt, die Arbeitsunfähigkeit sei zwar kein selbständiger Versicherungsfall. Versicherungsfall bleibe der Eintritt der Krankheit, von der die nähere Anspruchsbestimmung (ob begrenzte oder unbegrenzte Bezugszeit) abhänge. § 183 Abs 2 RVO differenziere die verschiedenen möglichen Fälle und komme je nachdem, ob verschiedene Krankheiten zu unterschiedlichen Zeitpunkten vorliegen, zu unbegrenzter oder zu begrenzter Leistungsdauer. Zum Krankengeldanspruch eines Versicherten, der aus der Versicherung ausgeschieden ist, ist ausdrücklich gesagt, dieser falle erst weg bei Wiedereintritt der Arbeitsfähigkeit oder bei zeitlicher Erschöpfung des Anspruchs. Der Grundsatz, daß der einmal begründete Anspruch durch eine nachträglich eintretende rechtliche Änderung (Ausscheiden) nicht berührt werde, wirke sich insoweit aus, zumal die Bezugsdauer der Krankenpflege lex specialis gegenüber der Bezugsdauer des Krankengeldes sei. Ansprüche eines Versicherten gegen die Solidargemeinschaft, aus der er ausgeschieden sei, blieben ihm aus Gründen sozialer Härtemilderung für eine gewisse Übergangszeit jedoch erhalten, die je nach Art der Ansprüche unterschiedlich lang sein könne. Ein Krankengeldanspruch sei nur in dem Sonderfall des § 184 Abs 1 iVm § 186 RVO (Krankengeld verbunden mit der Krankenhauspflege) zeitlich begrenzt. Bei Ausscheiden aus der Versicherung endeten sowohl Krankenpflege wie Krankenhauspflege und das gemäß § 186 RVO damit verbundene Krankengeld nach 26 Wochen. Daraus folgt, daß das Krankengeld nach § 182 Abs 1 Nr 2, § 183 Abs 2 RVO, jedenfalls während des ersten Dreijahreszeitraumes, nur unter den in § 183 Abs 2 genannten Voraussetzungen endet. Solange das Gesetz keine entsprechende Regelung enthält, ist eine weitere zeitliche Begrenzung nicht möglich. Eine insoweit ausfüllungsfähige Gesetzeslücke vermag der Senat nicht zu erkennen. Es trifft zwar zu, daß die Mitgliedschaft bei Beendigung des versicherungspflichtigen Beschäftigungsverhältnisses mit allen daraus folgenden Ansprüchen so lange erhalten bleibt, wie ein Anspruch auf Krankengeld besteht (§ 311 Nr 2 RVO). Für diesen, aber auch nur für diesen Fall, bedarf es also keiner gesetzlichen Regelung. Es kann aber nicht davon ausgegangen werden, daß der Gesetzgeber den Sachverhalt des "nachgehenden" Krankengeldanspruches, der erst nach beendeter Mitgliedschaft entstanden ist, übersehen hat und ihn sonst entgegen § 183 Abs 2 RVO zeitlich begrenzt hätte. Denn dieser Sachverhalt war seit langem bekannt, und die Rechtsprechung hatte sich eingehend damit befaßt (vgl die Nachweise in BSGE 25, 37, 39; 26, 57, 59; 45, 11, 15). Schließlich kann auch § 182 Abs 1 Satz 2 nicht analog auf den nachgehenden Krankengeldanspruch angewendet werden. Es muß dem Gesetzgeber überlassen werden, wie er einzelne Ansprüche ausgestaltet, und es widerspricht auch nicht zwingend der Zweckbestimmung der Krankenversicherung, den Krankenpflegeanspruch, den Krankenhauspflegeanspruch und den damit verbundenen Krankengeldanspruch nach dem Ausscheiden aus der Mitgliedschaft zeitlich kürzer zu begrenzen als den allgemeinen Krankengeldanspruch. Immerhin kann es gerechtfertigt erscheinen, einem Arbeitsunfähigen einen wirtschaftlichen Ausgleich für eine längere Zeit zuzugestehen als den Krankenpflegeanspruch.

Die Kostenentscheidung folgt aus § 193 SGG.

 

Fundstellen

Haufe-Index 1662982

Breith. 1984, 87

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