Sommer, SGB V § 10 Familienversicherung / 2.3.5 Ausschlusstatbestand Ehegatteneinkommen (Abs. 3)

Rz. 73

Für Kinder gibt es, unabhängig von den Altersgrenzen, den zusätzlichen Ausschlusstatbestand des Ehegatteneinkommens. Seit dem 1.8.2001 ist aufgrund des Gesetzes v. 16.2.2001 (BGBl. I S. 266) auch auf das Einkommen des Lebenspartners abzustellen. Danach ist eine Familienversicherung ausgeschlossen, wenn

• der mit dem Kind verwandte Ehegatte oder Lebenspartner des Mitgliedes nicht Mitglied einer Krankenkasse ist,
• sein Gesamteinkommen regelmäßig im Monat ein Zwölftel der Jahresarbeitsentgeltgrenze übersteigt und
• höher als das Gesamteinkommen des Mitgliedes ist.

Rz. 74

Die Voraussetzungen müssen kumulativ vorliegen. Sind beide Ehegatten oder Lebenspartner Mitglied der gesetzlichen Krankenversicherung, ist auch das Kind familienversichert und lediglich die zuständige Krankenkasse zu bestimmen (Abs. 5). Überschreitet das Einkommen des nicht gesetzlich versicherten Ehegatte oder Lebenspartners zwar die Jahresarbeitsentgeltgrenze, ist das Einkommen des gesetzlich versicherten Mitgliedes jedoch höher, ist auch die Familienversicherung gegeben.

Rz. 75

Für die Nichtmitgliedschaft des Ehegatten oder Lebenspartners bei einer Krankenkasse i.S.d. § 4 ist unerheblich, ob diese auf Versicherungsfreiheit nach § 6, einer Befreiung nach § 8 oder wegen Nichterfüllung eines krankenversicherungsrechtlich relevanten Sachverhaltes (z.B. bei einer selbständigen Tätigkeit) beruht.

Rz. 76

Der Ehegatte muss zudem mit dem Kind, dessen Familienversicherung zu prüfen ist, verwandt sein. Diese Verwandtschaft richtet sich nach den Vorschriften des BGB und umfasst eigene eheliche oder als ehelich angenommene oder als Kind angenommene Kinder (Adoptivkinder). Da zur Annahme als Kind in Obhut genommene Kinder (Abs. 4 Satz 2) als Kinder des Annehmenden gelten, sind diese als verwandt anzusehen, wenn beide Ehegatten die Annahme als Kind betreiben. Dagegen besteht zu Stiefkindern keine verwandtschaftliche Beziehung, so dass wegen des Einkommens des Stiefelternteils die Familienversicherung des leiblichen Kindes des gesetzlich versicherten Mitgliedes nicht ausgeschlossen ist.

Rz. 76a

Da Lebenspartner nicht mit dem leiblichen Kind des anderen Lebenspartners verwandt sind, ist diese Voraussetzung des Ausschlusstatbestandes nicht erfüllt und nicht erfüllbar. Daher scheidet ein Ausschluss der Familienversicherung für ein leibliches Kind des gesetzlich versicherten Elternteils, das Partner einer Lebenspartnerschaft ist, aus. Dies gilt unabhängig davon, wie hoch das Gesamteinkommen des anderen Lebenspartners ist. Soweit das Kind nach Abs. 4 Satz 3 als Stiefkind des Partners einer Lebenspartnerschaft, der Mitglied der gesetzlichen Krankenversicherung ist, in Betracht käme, scheitert bei den Tatbeständen des Abs. 3 die Familienversicherung bereits dann, wenn der leibliche, nicht gesetzlich versicherte Elternteil überhaupt ein höheres Einkommen hat, da dann auch von der überwiegenden Unterhaltsgewährung durch den leiblichen Elternteil auszugehen ist.

Rz. 77

Der Ausschlusstatbestand gilt nur bei Ehegatten, also nicht mehr, wenn die Eltern geschieden sind oder keine rechtsgültige Ehe vorliegt. Die Vorschrift greift daher auch nicht zu Lasten der in nichtehelicher Lebensgemeinschaft lebenden Eltern des Kindes ein. Auf das Zusammenleben der Ehegatten kommt es nicht an (vgl. BSG, Urteil v. 25.1.2001, B 12 KR 8/00 R, SozR 3-2500 § 10 Nr. 21).

Rz. 78

Das Gesamteinkommen des Ehegatten muss regelmäßig im Monat ein Zwölftel der Jahresarbeitsentgeltgrenze übersteigen. Das gilt unabhängig von der Anzahl der Kinder, die sonst als Familienversicherte in Betracht kämen (vgl. BSG, Urteil v. 25.1.2001, B 12 KR 8/00 R, SozR 3-2500 § 10 Nr. 21). Die Voraussetzung des § 6 Abs. 1 Nr. 1 müssen nicht erfüllt sein, insbesondere muss das Einkommen nicht aus Arbeitsentgelt bestehen. Der Betrag des Jahresarbeitsentgeltes ist wie das Gesamteinkommen als Summe der Einkünfte nach Steuerrecht, also unter Berücksichtigung von Werbungskosten und vertikalen Verlustausgleichen (vgl. Rz. 49 ff.) zu berechnen. Renten sind jedoch auch hier mit dem Zahlbetrag zu berücksichtigen.

Obwohl das Gesamteinkommen sich grundsätzlich nach der Summe der steuerpflichtigen Einnahmen richtet, also insbesondere auch das gesamte steuerpflichtige Arbeitsentgelt umfasst, hat das BSG mit Urteil v. 29.7.2003 (B 12 KR 16/02 R, BSGE 91 S. 190) entschieden, dass Zuschläge, die nur mit Rücksicht auf den Familienstand gezahlt werden, unter Berücksichtigung von Art. 6 und 3 Abs. 1 GG auch für die Beurteilung des Gesamteinkommens nach Abs. 3 unberücksichtigt bleiben müssten. Diese Entscheidung überzeugt insoweit nicht, als in Abs. 3 allein auf die Jahresarbeitsentgeltgrenze als Wert, nicht jedoch deren Berechnung nach § 6 Abs. 1 Nr. 1 abgestellt wird. Sie stellt zudem eine Abweichung vom steuerrechtlich geprägten Begriff des Gesamteinkommens (§ 16 SGB IV) dar und führt bei gleich hohem steuerrechtlichen Einkommen zu einer Ungleichbehandlung bei der Familienversicherung für Kinder, die einerseits von der Art der Einnahmen abhin...