Sommer, SGB V § 275d Prüfung von Strukturmerkmalen / 2.2 Ausnahmen (Abs. 1a)

Rz. 6a

Krankenhäuser können Leistungen vor dem Abschluss der Strukturprüfung (Abs. 1) abrechnen, wenn

• sie bis zum 31.12. des jeweiligen Vorjahres dem zuständigen MD, den Landesverbänden der Krankenkassen, den Ersatzkassen und dem Landesausschuss des Verbandes der Privaten Krankenversicherung angezeigt haben, dass sie die Strukturmerkmale des Codes des Operationen- und Prozedurenschlüssels (§ 301 Abs. 2) als erfüllt und nachweisbar ansehen, und
• der entsprechende Code des Operationen- und Prozedurenschlüssels in dem Jahr erstmals vergütungsrelevant wurde

(Satz 1).

Rz. 6b

Die Regelung stellt auf die Einhaltung der Strukturmerkmale nach subjektiver Einschätzung des Krankenhauses ab, da das Erbringen der Leistung für den MD nicht erkennbar und somit nicht prüfbar ist (BT-Drs. 20/3876 S. 51 f.). Die Ausnahmeregelung ist erforderlich, damit die Krankenhäuser übergangsweise Leistungen abrechnen können, die sie auf der Grundlage erstmals vergütungsrelevanter OPS-Codes erbringen. Der OPS ist in erster Linie ein Abrechnungsinstrument. Als Klassifikation von Operationen und Prozeduren soll er Leistungen abbilden, die Kosten auslösen. Die MD überprüfen daher nur die Einhaltung der Strukturmerkmale derjenigen OPS-Codes, die eine Relevanz für die Vergütung der vom Krankenhaus erbrachten Leistungen haben. Dies ist der Fall, soweit die einzelnen OPS-Codes entweder mit einer Fallpauschale oder mit einem Zusatzentgelt verknüpft sind. Die Zuordnung zu einer Fallpauschale ist frühestens 2 Jahre nach der Einführung eines Schlüssels möglich, wenn aufgrund der zu diesem Zeitpunkt verfügbaren Datenlage ein Aufwandsunterschied erkennbar und damit eine Entgeltdifferenzierung möglich wird. Ist ein neu in den OPS eingeführter Code mit einem Zusatzentgelt verknüpft, kann ein solcher Code bereits im ersten Jahr seiner Einführung relevant für die Vergütung sein. Im Jahr 2022 trifft das auf den neuen Code 8-01a zur teilstationären intravenösen Applikation von Medikamenten über das Gefäßsystem bei Kindern und Jugendlichen zu, der die Abrechnung eines krankenhausindividuell zu vereinbarenden Zusatzentgeltes eröffnet.

Der OPS wird jährlich überarbeitet. Die neue Version tritt jeweils zum 1.1. eines Jahres in Kraft. Die amtliche Fassung des weiterentwickelten OPS wird jeweils bereits Ende Oktober veröffentlicht. Ob ein neuer OPS-Code im Folgejahr vergütungsrelevant wird, entscheidet sich jeweils auf der Grundlage der Vereinbarung der neuen Entgeltkataloge. Das ist regelhaft im November oder Dezember eines Jahres der Fall. Da die Begutachtungen auf der Grundlage der Richtlinie nach § 283 Abs. 2 Satz 1 Nr. 3 anhand des jeweils geltenden OPS erfolgen, kann der MD erst ab dem 1.1. eines Jahres entsprechende Anträge prüfen. Sofern das Krankenhaus die Leistung noch nicht erbracht hat, ist eine Begutachtung erst im Anschluss an einen Zeitraum von 3 Monaten, in dem die Leistung erbracht wurde, möglich. Sofern das Krankenhaus die Leistung bereits erbracht hat, ist eine Begutachtung durch den MD unmittelbar möglich. Für die Begutachtung durch den MD ist insgesamt eine Dauer von bis zu weiteren 3 Monaten anzusetzen. Im Ergebnis resultiert hieraus die der Ausnahmeregelung zugrundeliegende Zeitspanne von maximal 6 Monaten, in der die Leistungen ohne vorherige Begutachtung übergangsweise abgerechnet werden können. Voraussetzung für die Ausnahmeregelung ist einerseits, dass das Krankenhaus die Einhaltung der Strukturmerkmale bis zum 31.12. des jeweiligen Vorjahres beim zuständigen MD und bei den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen sowie dem Landesausschuss des Verbandes der Privaten Krankenversicherung angezeigt hat. Die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen werden auf diesem Weg von der Leistungserbringung durch das Krankenhaus in Kenntnis gesetzt, da die Vorlage der Bescheinigung nach Abs. 2 noch nicht möglich ist. Die Anzeige erfolgt auch gegenüber dem Landesausschuss des Verbandes der Privaten Krankenversicherung, da dieser nicht Kenntnis über die jeweils erfüllten Strukturmerkmale erlangt. Die Begutachtung im Rahmen der Strukturprüfung ist zu einem späteren Zeitpunkt zu beantragen, wenn die dafür erforderlichen Unterlagen vorgelegt werden können. Das Nähere ist in der Richtlinie nach § 283 Abs. 2 Satz 1 Nr. 3 zu regeln. Erbringt das Krankenhaus bereits die Leistung, wird es zeitnah einen entsprechenden Antrag stellen können. Erbringt das Krankenhaus die Leistung noch nicht, kann es erst nach 3 Monaten den Antrag stellen. Stellt das Krankenhaus den Antrag auf Strukturprüfung nicht, kann es die entsprechenden Leistungen nach dem 30.6. eines Jahres nicht mehr abrechnen. Nach Abschluss der Begutachtung kann das Krankenhaus die Leistungen nur abrechnen, wenn der MD die Einhaltung der Strukturmerkmale festgestellt hat.

Rz. 6c

Krankenhäuser können ab dem 30.6.2023 Leistungen bis zum Abschluss der Strukturprüfung, längstens bis zu 6 Monate nach der Anzeige nach Nr. 1, abrechnen, wenn sie

• dem zuständigen MD, den Landesverbänden der...