Sommer, SGB V § 275d Prüfung von Strukturmerkmalen

0 Rechtsentwicklung

 

Rz. 1

Die Vorschrift wurde durch das Gesetz für bessere und unabhängigere Prüfungen (MDK-Reformgesetz) v. 14.12.2019 (BGBl. I S. 2789) mit Wirkung zum 1.1.2020 eingefügt. Krankenhäuser lassen die Einhaltung von Strukturmerkmalen aufgrund des vom Deutschen Institut für Medizinische Dokumentation und Information (DIMDI) herausgegebenen Operationen- und Prozedurenschlüssels nach § 301 Abs. 2 durch den Medizinischen Dienst (MD) begutachten, bevor sie entsprechende Leistungen mit den Kostenträgern vereinbaren und abrechnen.

 

Rz. 1a

Das Gesetz zum Ausgleich COVID-19 bedingter finanzieller Belastungen der Krankenhäuser und weiterer Gesundheitseinrichtungen (COVID-19-Krankenhausentlastungsgesetz) v. 27.3.2020 (BGBl. I S. 580) hat mit Wirkung zum 28.3.2020 in Abs. 3 Satz 2 und in Abs. 4 Satz 1, 2 geändert. Strukturprüfungen werden um ein Jahr verschoben.

1 Allgemeines

 

Rz. 2

Komplexbehandlungen in Krankenhäusern sind Prozeduren, deren Nutzung von umfangreichen Bedingungen abhängig ist. Diese Bedingungen ermöglichen es, besondere Behandlungen, wie z. B. eine multimodale Schmerztherapie, eine naturheilkundliche Komplexbehandlung oder den Betrieb einer Stroke Unit, einerseits besonders zu belohnen und sie andererseits nicht für jedes Krankenhaus erreichbar zu machen. Diese Hürden werden häufig auf Betreiben von Fachgesellschaften formuliert, die eine bestimmte Spezialleistung schützen wollen. Die Operationen und sonstigen Prozeduren der Krankenhäuser werden nach den vom DIMDI herausgegebenen Vorgaben verschlüsselt (§ 301 Abs. 2 Satz 2). Nach diesem Operationen- und Prozedurenschlüssel (OPS) lassen Krankenhäuser die Einhaltung von Strukturmerkmalen durch den MD begutachten. Erst dann sind sie berechtigt, entsprechende Leistungen mit den Kostenträgern zu vereinbaren und abzurechnen. Bis zum 31.12.2019 wurden die Strukturmerkmale der OPS-Komplexbehandlungskodes regelmäßig im Rahmen von Einzelfallprüfungen durch den MDK geprüft. Um den Aufwand für Krankenhäuser zu verringern und gleichzeitig die Planungssicherheit der Abrechnungsbefugnis zu verbessern, wird seit dem 1.1.2020 krankenhausbezogen im Voraus und außerhalb der Einzelfallprüfungen geprüft. Einzelfallprüfungen sind nicht mehr zulässig (§ 275c Abs. 6 Nr. 2). Durch die Prüfung wird festgestellt, ob das Krankenhaus die strukturellen Voraussetzungen zur Abrechnung von OPS-Komplexbehandlungskodes erfüllt. Für die Krankenhäuser sowie die Krankenkassen besteht damit Rechtssicherheit, ob die Anforderungen für die Vereinbarung und Abrechnung der entsprechenden Leistungen erfüllt werden.

2 Rechtspraxis

2.1 Einhaltung von Strukturmerkmalen (Abs. 1)

 

Rz. 3

Krankenhäuser haben die Einhaltung von Strukturmerkmalen nach dem OPS durch den MD begutachten zu lassen (Satz 1). Vorher können Leistungen mit Krankenkassen weder vereinbart noch abgerechnet werden. Grundlage der Begutachtung ist die "Richtlinie nach § 283 Absatz 2 Satz 1 Nr. 3 SGB V zu regelmäßigen Begutachtungen zur Einhaltung von Strukturmerkmalen von OPS-Kodes" des Medizinischen Dienstes Bund (MD Bund; Satz 2). Die Richtlinie liegt in einer Entwurfsfassung vor und befindet sich im Stellungnahmeverfahren (§ 283 Abs. 2 Satz 2; Stand: 4.3.2020). Die Richtlinie ist erstmals bis zum 30.4.2020 zu erlassen und bei Bedarf anzupassen (§ 283 Abs. 2 Satz 1 Nr. 3).

 

Rz. 4

Der Richtlinienentwurf beschreibt das Antragsverfahren, die Durchführung der Begutachtung, Form und Geltungsdauer der Bescheinigung sowie Vorgehensweisen bei besonderen Tatbeständen, wie Meldung, Nichteinhaltung durch das Krankenhaus oder Änderungen der Strukturmerkmale im OPS. In den Anlagen werden die relevanten OPS, die zu prüfenden Merkmale und die vorzulegenden Unterlagen aufgeführt.

 

Rz. 5

Die für die Begutachtung erforderlichen personen- und einrichtungsbezogenen Daten werden von den Krankenhäusern an den MD übermittelt (Satz 3). Die Regelung bildet die datenschutzrechtliche Grundlage für die Übermittlung der für die Prüfung erforderlichen personen- und einrichtungsbezogener Daten. Die Übermittlung personenbezogener Daten ist insbesondere für die Prüfung der nach den Strukturvorgaben notwendigen besonderen Qualifikationsvoraussetzungen von Beschäftigten des Krankenhauses (z. B. Facharztanerkennungen) erforderlich. Die notwendigen Daten erheben und verarbeiten die Krankenhäuser bereits für ihren Betrieb, sodass es hier keiner speziellen Erhebungsbefugnis für die Krankenhäuser bedarf (BT-Drs. 19/13397 S. 68). Die Verarbeitungsbefugnis für die MD ergibt sich bis zum Ablauf der Übergangsregelung aus § 327 Abs. 1 Satz 3 i. V. m. § 276 Abs. 2 Satz 1 und 3 und nach Ablauf der Übergangsregelung direkt aus § 276 Abs. 2 Satz 1 und 3. Regelungen zur Löschung der Daten ergeben sich für die MD aus § 276 Abs. 2 Satz 4 und für die Krankenhäuser aus Art. 5 Abs. 1 Buchst. c und d und Art. 17 der Verordnung (EU) 2016/679.

 

Rz. 6

Die Begutachtung führt der MD durch, der örtlich für das zu begutachtende Krankenhaus zuständig ist (Satz 4). Die Richtlinie nach § 283 Absatz 2 Satz 1 Nr. 3 kann von der örtlichen Zuständigkeit abweichen. Die Entwurfsfassung enthält ...

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