Sommer, SGB V § 275c Durchf... / 2.2 Prüfquote (Abs. 2)
 

Rz. 11

Im Jahr 2020 darf eine Krankenkasse bis zu 5 % der bei ihr je Quartal eingegangenen Schlussrechnungen für vollstationäre Krankenhausbehandlung eines Krankenhauses durch den MD prüfen lassen (quartalsbezogene Prüfquote; Satz 1). Die Prüfquote enthält keine Nachkommastellen und wird stets auf ganze Zahlen abgerundet. Die Einzelfallprüfung wird weiterhin krankenhausindividuell durch jede einzelne Krankenkasse auf Basis von Auffälligkeiten durchgeführt. Die Prüfquote soll den Aufwand derjenigen begrenzen, die an den Prüfungen beteiligt sind und den Kassenwettbewerb in diesem Bereich begrenzen (BT-Drs. 19/13397 S. 63). Maßgeblich für die Zuordnung zu einem Quartal ist das Datum der Schlussrechnung (Satz 2).

 

Rz. 11a

Die Prüfquote wurde zum 28.3.2020 von 12,5 % auf 5 % abgesenkt. Hintergrund ist ein möglicher massenhafter Anfall stationär behandlungsbedürftiger Patienten aufgrund von Erkrankungen durch das neuartige Coronavirus SARS-CoV-2 (COVID-19). Die Krankenhäuser werden durch die reduzierte Prüfquote für das Jahr 2020 deutlich bei den Prüfungen durch die Krankenkassen entlastet. Die abgesenkte Prüfquote gilt bereits für das erste Quartal 2020 (BT-Drs. 19/18112 S. 35). Sollte die abgesenkte Prüfquote im ersten Quartal 2020 überschritten worden sein, sind die entsprechenden Prüfaufträge von den einzelnen Krankenkassen zu stornieren.

 

Rz. 12

Ab 2021 richtet sich die Prüfquote nach dem Anteil vollstationärer Abrechnungen des Krankenhauses, die nach einer Prüfung durch den MD unbeanstandet geblieben sind (Satz 3). Der Anteil und die quartalsbezogene Prüfquote werden durch den GKV-Spitzenverband ermittelt (Satz 4). Datenbasis für ein Quartal sind die Zahlen des vorvergangenen Quartals. Damit unterliegt die Prüfquote potenziell einer Veränderung. Die Prüfquote beträgt

  • bis zu 5 %, wenn 60 % der Schlussrechnungen oder mehr,
  • bis zu 10 %, wenn zwischen 40 und unter 60 % der Schlussrechnungen,
  • bis zu 15 %, wenn weniger als 40 % der Schlussrechnungen

unbeanstandet bleiben. Das einzelne Krankenhaus hat als lernendes System durch eine regelkonforme Kodierung und Abrechnung Einfluss auf den Anteil unbeanstandeter Abrechnungen und somit auf die im übernächsten Quartal anzuwendende Prüfquote (BT-Drs. 19/13397 S. 64). Die Änderung der Prüfquote erfolgt jeweils im übernächsten Quartal (Anwendungsquartal), weil ein Quartal für die Datenauswertung durch den GKV-Spitzenverband benötigt wird. Aus Praktikabilitätsgründen sind die Krankenhausfälle, die im jeweiligen Quartal die Grundlage für das Prüfquotensystem bilden, in der Regel nicht identisch mit den Fällen, für die in einem Quartal vom Krankenhaus eine Rechnung gestellt wurde. Durch die quartalsbezogene Prüfquote wird gewährleistet, dass sich eine verbesserte Abrechnungsqualität zeitnah in einer geringeren Prüfquote niederschlägt. Entsprechendes gilt bei einer Verschlechterung der Abrechnungsqualität für die Erhöhung der Prüfquote.

 

Rz. 13

Da die Prüfquote nur Schlussrechnungen für vollstationäre Krankenhausbehandlung berücksichtigt, bei denen der MD nach Abs. 1 Satz 3 beauftragt wird (Rz. 6) werden Prüfungen,

  • die die Krankenkassen unabhängig von einer Beauftragung des MD durchführen,
  • bei denen die Krankenkassen den MD z. B. mit einer sozialmedizinischen Fallberatung beauftragen, ohne dass der MD dafür Daten bei einem Krankenhaus erheben müsste,
  • von Abrechnungen für teilstationäre und ambulante Krankenhausbehandlung,
  • von Zwischenrechnungen

nicht gezählt.

 

Rz. 14

Der MD ist ohne Ermessen verpflichtet, eine Prüfung abzulehnen, wenn die zulässige quartalsbezogene Prüfquote überschritten wird (Satz 5). Entscheidungsgrundlage sind die vom GKV-Spitzenverband veröffentlichten Zahlen der Schlussrechnungen (Abs. 4 Satz 3 Nr. 4).

 

Rz. 15

Eine Prüfung im Ausnahmefall und abweichend von der Prüfquote ist zulässig, wenn

  • der Anteil unbeanstandeter Abrechnungen eines Krankenhauses unterhalb von 20 % liegt oder
  • ein begründeter Verdacht einer systematisch überhöhten Abrechnung vorliegt

(Satz 6). Die Ausnahmeprüfung ist von den anderen Parteien der Pflegesatzvereinbarung (§ 18 Abs. 2 Nr. 1, 2 KHG) bei der für die Krankenhausversorgung zuständigen Landesbehörde gemeinsam anzuzeigen (Satz 7). Eine Begründung ist erforderlich.

 

Rz. 16

Krankenkassen, die in einem Quartal von einem Krankenhaus weniger als 20 Schlussrechnungen für vollstationäre Krankenhausbehandlung erhalten, können mindestens eine Schlussrechnung und höchstens die aus der quartalsbezogenen Prüfquote resultierende Anzahl an Schlussrechnungen durch den MD prüfen lassen (Satz 8). Die Regelung vermeidet eine Benachteiligung entsprechender Krankenkassen, die mindestens eine Schlussrechnung prüfen lassen können.

 

Rz. 17

Die Prüfung im Vorfeld einer Beauftragung des MD (§ 17c Abs. 2 Satz 2 Nr. 3 KHG) unterliegt nicht der quartalsbezogenen Prüfquote (Satz 9). Das gestufte Prüfsystem wird erst angewendet, wenn der MD mit der Prüfung einer Schlussrechnung für vollstationäre Krankenhausbehandlung beauftragt wird und er hierfür beim Krankenhaus Daten...

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