Schell, SGB IX § 18 Erstatt... / 2.1.4 Erstattungshöhe des Leistungsberechtigten bei Fristversäumnis (Abs. 1 bis 5)
 

Rz. 18

Die Verpflichtung zur Erstattung der Kosten bezieht sich nur auf Sach- und Dienstleistungen aus dem Bereich der Teilhabeleistungen, also aus dem Bereich, für den die Zuständigkeitsregelungen der §§ 14 anzuwenden sind. Der Kostenerstattungsanspruch tritt an die Stelle eines an sich bestehenden Dienst- oder Sachleistungsanspruchs (Naturalleistung, § 11 SGB I) und kann daher nicht weiter gehen als die Leistungen, die durch den Antrag ausgelöst wurden. Dementsprechend kann der nach § 18 vorgesehene Erstattungsanspruch nur für solche selbstbeschafften Leistungen zum Tragen kommen, die dem eingereichten Antrag entsprechen und von ihrem Zweck her dem Leistungsspektrum des zuständigen Rehabilitationsträgers zuzuordnen sind. Wurde im Antrag eine spezielle, genau definierte Leistung benannt, kann sich der Leistungsberechtigte auch nur diese spezielle Leistung selbst beschaffen. War dagegen in dem Teilhabeantrag die gewünschte Leistung hinsichtlich ihrer Art, Form oder Weise nicht exakt definiert, hat der Leistungsberechtigte eine größere Auswahl, wie er seinen Teilhabebedarf deckt und welche Leistung er sich selbst beschafft.

Für die Kostenerstattung maßgeblich sind die Kosten in der tatsächlich angefallenen Höhe. Dem Leistungsberechtigten kann nicht zugemutet werden, sich im Rehabilitations- und Teilhaberecht auszukennen. Auf die Wirtschaftlichkeit, Erforderlichkeit sowie Zweckmäßigkeit der selbst beschafften Leistung kommt es somit nicht an (vgl. Gesetzesbegründung unter Rz. 1a). Deshalb kann dem Leistungsberechtigten z. B. nicht entgegengehalten werden,

  • dass er sich die selbstbeschaffte Leistung bei Nicht-Vertragseinrichtungen und -diensten besorgt hat,
  • dass er als Privatperson einen höheren Preis zahlen musste als der Rehabilitationsträger bei rechtzeitiger Entscheidung,
  • dass die vom Rehabilitanden beschaffte Leistung aus Sicht des Rehabilitationsträgers viel zu teuer eingekauft wurde. Der Grund: Der Rehabilitand muss lediglich die ihm offensichtlichen und zumutbaren Möglichkeiten der wirtschaftlichen Handlungsweise nutzen; beweispflichtig für den Verstoß gegen diese vom Rehabilitanden bewusste (vorsätzliche) Unwirtschaftlichkeit ist der Rehabilitationsträger,
  • dass das ausgewählte Hilfsmittel (z. B. Hörgerät) teurer als der nach § 36 SGB V festgesetzte Festbetrag ist,
  • dass der Rehabilitationsträger statt einer stationären Leistungsform eine ambulante gewählt hätte,
  • dass der Leistungsberechtigte keine Kostenangebote verschiedener Leistungserbringer eingeholt und verglichen hat,
  • dass sich der Leistungsberechtigte eine Rehabilitationseinrichtung bzw. einen Rehabilitationsdienst an einem Ort ausgesucht hat, der weit von seinem Wohnort entfernt ist, sofern er für die weite Entfernung Gründe angibt, die aus seiner Sicht nachvollziehbar sind (in diesen Fällen sind die Reisekosten nach § 73 bis zu dem vom Rehabilitanden selbstgewählten Rehabilitationsort zu erstatten).

Beschafft sich der Leistungsberechtigte allerdings eine Leistung, die nicht vom Rehabilitations- bzw. Teilhabeantrag erfasst wurde (z. B. Zubehör zum Rollstuhl, welches nicht Gegenstand des Antrags war), besteht für diesen Teil kein Anspruch auf Erstattung der Kosten.

Eine Erstattungspflicht ist nach Abs. 5 auch dann ausgeschlossen, wenn ein Anspruch auf Bewilligung der selbstbeschafften Leistung offensichtlich nicht bestanden hätte und der Leistungsberechtigte dies wusste oder aufgrund einer groben Außerachtlassung der allgemeinen Sorgfalt nicht wusste (vgl. § 18 Abs. 5). Im Ergebnis wird hierdurch eine Erstattung offensichtlich rechtswidriger Leistungen, die rechtsmissbräuchlich beschafft wurden, ausgeschlossen (z. B. Rehabilitationsaufenthalt im entfernten Ausland, ohne jegliche Notwendigkeit für den Auslandsaufenthalt). Zu erstatten sind aber jene Leistungen, die aus subjektiver Sicht des Leistungsberechtigten erforderlich und geeignet sind und nicht offensichtlich außerhalb des Leistungskataloges der Rehabilitationsträger liegen.

Nach Auffassung des Autors mindert sich der Erstattungsanspruch um Zuzahlungen (z. B. § 40 Abs. 5 und 6 SGB V) oder Eigenanteile (z.B. Eigenanteil bei der Versorgung mit orthopädischen Schuhen), wenn diese auch bei der Versorgung als Naturalleistungen i. S. d. § 11 SGB I angefallen wären (vgl. auch BSG, Urteil v. 11.7.2017, B 1 KR 1/17 R). Nach der Gesetzesbegründung (vgl. Rz. 1a) hat die Erstattungsregelung nämlich den Zweck, den Berechtigten so zu stellen, wie er bei rechtzeitiger oder rechtmäßiger Gewährung einer gesetzlichen Leistung stehen würde.

Musste der Leistungsberechtigte für die Selbstbeschaffung der Leistung nach § 18 zur Finanzierung notwendigerweise einen Kredit aufnehmen (z. B. wegen eines teuren Hilfsmittels), sind die hierfür anfallenden Zinsen nach Auffassung des Autors als Beschaffungskosten Teil der Kostenerstattung. § 44 SGB I gilt insoweit nicht.

Das ist nur ein Ausschnitt aus dem Produkt Haufe Personal Office Platin. Sie wollen mehr? Dann testen Sie hier live & unverbindlich Haufe Personal Office Platin 30 Minuten lang und lesen Sie den gesamten Inhalt.


Meistgelesene beiträge