LSG Nordrhein-Westfalen Urteil vom 25.06.2003 - L 11 KA 243/01

nicht rechtskräftig

Verfahrensgang

SG Düsseldorf (Entscheidung vom 10.10.2001; Aktenzeichen S 17 KA 239/99)

Tenor

Die Berufung der Kläger gegen das Urteil des Sozialgerichts Düsseldorf vom 10.10.2001 wird zurückgewiesen. Die Kläger tragen die außergerichtlichen Kosten der Beklagten auch im Berufungsverfahren. Die Revision wird zugelassen.

Tatbestand

Die Beteiligten streiten über die Rechtmäßigkeit des Honorarabrechnungsbescheides für das Quartal III/1998.

Die Kläger sind als Pathologen in Gemeinschaftspraxis in X niedergelassen und nehmen an der vertragsärztlichen Versorgung teil. Für das Quartal III/1998 gewährte die Beklagte ihnen einen Gesamthonorar-Saldo in Höhe von 283.488.80 DM (Bescheid vom 20.01.1999 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 21.09.1999).

Zur Begründung ihrer hiergegen gerichteten Klage zum Sozialgericht Düsseldorf (SG) haben die Kläger im Wesentlichen vorgetragen: Der Honorarbescheid verletze ihren aus Art 12 Abs. 1 Grundgesetz (GG) und §§ 72 Abs. 2, 85 Abs. 3 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) abzuleitenden Anspruch auf angemessene Vergütung. Die Beklagte schulde als "Arztlohn" vollen Kostenausgleich in Höhe von quartalweise 45.000,00 DM. Nach Auffassung der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) sei nämlich ein jährlicher Arztlohn von 180.000 DM (vor Steuern) angemessen. Hieraus ergebe sich für sie - die Kläger - bei einem tatsächlich gewährten "Arztlohn" von 42.148,00 DM ein Restanspruch von 92.852,00 DM. Durch die zu niedrige Vergütung der ambulanten pathologischen vertragsärztlichen Leistungen sei das vertragsärztliche Versorgungssystem in diesem fachärztlichen Sektor und infolgedessen die berufliche Existenz der an ihm teil nehmenden ärztlichen Leistungserbringer gefährdet. Im Übrigen beruhten die Grundlagen des Honorarbescheides - Einheitlicher Bewertungsmaßstab (EBM) und Honorarverteilungsmaßstab (HVM) -auf nicht hinreichend bestimmten gesetzlichen Ermächtigungen und stammten von unzureichend demokratisch legitimierten untergesetzlichen Normgebern. Sie seien weder als Teile von Normsetzungsverträgen noch infolge gesetzlicher Zulassung und Verweisung geeignete Rechtsquellen zur Bestimmung des Leistungs- und Honorarvolumens der Vertragsärzte. Sie verstießen gegen die Gebote der Sach-, System- und Verteilungsgerechtigkeit. Die Punktzahlen im EBM seien nicht sachgerecht, und die fallzahlabhängige Budgetierung weise zahlreiche Fehler auf. Soweit der HVM einen Honorartopf für Pathologen vorsehe, sei auch dies nicht sachgerecht; die Bemessung des Topfes sei zu undifferenziert und irreal. Zwischen 1996 und 1998 sie es zu massiven Leistungsausweitungen der vertragsärztlichen Pathologen gekommen; sowohl die Leistungszahl als auch die Anzahl der Leistungserbringer seien erheblich gestiegen. Seit 1996 seien neue EBM-Ziffern für Pathologen eingeführt und zudem verschiedene Leistungen von anderen Arztgruppen auf die Pathologen verlagert worden. Die Vorjahreswerte könnten deshalb im Quartal IV/1998 nicht mehr zu Grunde gelegt werden. Auch der Fremdkassenausgleich sei unzutreffend geregelt. Eine Kürzung nach § 7 HVM sei bei Pathologen unzulässig. Im Übrigen könnten Verwaltungskosten nicht erhoben werden; es fehlten eine Beitragssatzung und die nach § 108 Abs. 1 Satz 2 Landeshaushaltsordnung zwingend vorgeschriebene Genehmigung des Finanzministeriums. Darüber hinaus sei der Widerspruchsbescheid unter Verletzung des rechtlichen Gehörs (§ 24 Zehntes Buch Sozialgesetzbuch (SGB X)) ergangen; der Vorstand habe ihre Widerspruchsbegründung nämlich nicht zur Kenntnis genommen. Schließlich seien sowohl der Honorarbescheid als auch der Widerspruchsbescheid nicht ausreichend begründet (§ 35 Abs. 1 SGB X).

Die Kläger haben schriftsätzlich beantragt,

den Honorarbescheid der Beklagten für das III. Quartal 1998 und den Widerspruchsbescheid vom 21.09.1999 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, ihre vertragsärztliche Vergütung für das Quartal III/98 unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts neu festzusetzen,

hilfsweise Beweis zu erheben über ihre Behauptung, der Bewertungsausschuss habe bei der Festlegung von Punktzahlen der Pathologen keine wissenschaftlich abgesicherten betriebswirtschaftlichen Erkenntnisse zugrundegelegt, durch amtliche Auskunft des Bewertungsausschusses.

Die Beklagte hat schriftsätzlich beantragt,

die Klage abzuweisen.

Sie hat die Auffassung vertreten, dass das in § 72 Abs. 2 SGB V normierte Gebot der Angemessenheit der Vergütung keinen Vergütungsanspruch in einer bestimmten Höhe beinhalte. Sinn und Zweck der Vorschrift sei es nicht, die Angemessenheit der Vergütung einzelner Leistungen oder eines einzelnen Arztes zu gewährleisten, sondern über die Gewährung einer angemessenen Vergütung insgesamt die im öffentlichen Interesse liegende Sicherstellung der vertragsärztlichen Versorgung zu erreichen. Daher sei der geltend gemachte Anspruch auf Auszahlung eines Differenzbetrages von 92.852,00 DM unbegründet. Nach ständiger höchstrichterlicher Rechtsprechung sei es zulässig, die Gesamt...