Jansen, SGB X § 67b Speicherung, Veränderung, Nutzung, Ü ... / 2.4.2.6 Beispiel für eine Einwilligung

Rz. 47

Nachstehend ein Beispiel für eine Einwilligungserklärung, die die Anforderungen des Art. 7 DSGVO i. V. m. § 67b Abs. 2 erfüllt:

Praxis-Beispiel

Einwilligungserklärung

Ich, …………………………, willige ein,

^{(Personalien der betroffenen Person)}

dass die ………………………………………………………………………………

^{(Bezeichnung der auskunftserteilenden Stelle)}

der ……………………………………………………………………………………

^{(Bezeichnung der auskunftsersuchenden Stelle)}

zum Zweck der Bearbeitung meines Antrages auf ……………………………

^{(Bezeichnung des Zweckes der Datenerhebung)}

folgende Daten übermittelt: ……………………………………………………

^{(Benennung der Date /Unterlagen, die benötigt werden)}

*Hinweis auf die Folgen der Verweigerung der Einwilligung und auf das jederzeitige Widerrufsrecht

Datum und Unterschrift der betroffenen Person

*Der Hinweis auf die Folgen der Verweigerung der Einwilligung (Rz. 46) und das Widerrufsrecht (Rz. 44) kann auch an anderer Stelle erfolgen, z. B. zusammen mit weiteren Erläuterungen zum Leistungsantrag. Es muss aber sichergestellt sein, dass der Hinweis schriftlich erfolgt und nicht leicht überlesen werden kann.