Jansen, SGB VI § 15 Leistungen zur medizinischen Rehabil ... / 2.16 Grundsätze der Rentenversicherung über Zahnersatz

Rz. 95

Nachstehend ist der Text der "Grundsätze der Rentenversicherung über Zahnersatz als Leistung zur medizinischen Rehabilitation nach § 15 SGB VI" i. d. F. vom 8.10.2020 aufgeführt:

Zitat

1. Zuständigkeit der Rentenversicherungsträger

Im Rahmen der medizinischen Rehabilitation nach § 15 Abs. 1 Satz 2 SGB VI i. V. m. § 26 Abs. 2 SGB IX übernehmen die Träger der Rentenversicherung zahnärztliche Behandlung und erbringen Zuschüsse zum Zahnersatz, wenn die Zahnversorgung unmittelbar und gezielt zur wesentlichen Besserung oder Wiederherstellung der Erwerbsfähigkeit, insbesondere zur Ausübung des bisherigen Berufs, erforderlich ist und soweit sie nicht zur Regelversorgung der gesetzlichen Krankenversicherung gehört oder als Hilfe nach dem 5. Kapitel des SGB XII zu erbringen sind.

Es handelt sich hierbei um eine eigenständige Leistung zur medizinischen Rehabilitation, die nicht im Zusammenhang mit einer Leistung nach § 15 Abs. 1 Satz 1 SGB VI stehen muss.

Die Kosten der Zahnversorgung werden nur bezuschusst, wenn die besonderen (§ 15 Abs. 1 Satz 2 SGB VI) und versicherungsrechtlichen Voraussetzungen (§ 11 SGB VI) erfüllt sind und keine Ausschlussgründe (§ 12 SGB VI) vorliegen.

2. Voraussetzungen

Leistungen zur zahnärztlichen Behandlung einschließlich der Versorgung mit Zahnersatz nach § 15 SGB VI sind zu übernehmen, wenn

• Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung (§ 27 Abs. 1 Nr. 2 SGB V) oder nach dem SGB XII nicht ausreichen,
• der Zahnersatz bzw. die zahnärztliche Behandlung unmittelbar und gezielt zur Ausübung des bisherigen Berufs erforderlich und
• durch die Leistungen voraussichtlich eine dauerhafte berufliche Eingliederung zu erreichen ist.

Die Krankenkasse ist verpflichtet, zahnärztliche Behandlung zur Verhütung, Früherkennung und Behandlung von Zahn-, Mund- und Kieferkrankheiten nach den Regeln der zahnärztlichen Kunst zu gewähren (§ 28 Abs. 2 SGB V). Werden die beruflichen Belange nur mit berührt, scheidet die Zuständigkeit der Rentenversicherung aus.

3. Personenkreis

Personen, für deren Berufsausübung der Kopfraum (Mund und Zähne) nicht unmittelbar besonderen Belastungen ausgesetzt ist und bei denen im Allgemeinen auch optischen Anforderungen bereits mit Zahnersatzlösungen des üblichen Standards Rechnung getragen wird, zählen nicht zu den anspruchsberechtigten Personen.

Die Rentenversicherungsträger können Zahnersatz für folgende Berufsgruppen erbringen:

• Logopäden,
• Blasmusiker,
• Sänger (u. U. auch Chorsänger in Berufschören), jedoch nicht Künstler, die ausschließlich mit Mikrofon und Verstärker arbeiten,
• Schauspieler,
• Souffleure.

Die künstlerische Tätigkeit ist durch Belege der Zentrale der Vermittlungsstelle für Bühnenberufe (ZVB) sowie durch aktuelle Verträge/Tätigkeitsbescheinigungen zu Engagements, Castings, Spielverpflichtungen nachzuweisen.

4. Höhe

Nach § 13 Abs. 1 Satz 1 SGB VI wird dem Träger der Rentenversicherung im Einzelfall unter Beachtung der Grundsätze der Wirtschaftlichkeit und Sparsamkeit in Bezug auf Art und Umfang der Leistungen ein Ermessen eingeräumt.

Im Rahmen der Ermessensausübung bestimmt sich der Kostenanteil der Rentenversicherung nach der berufsbedingten Notwendigkeit. Von dem nach Ermittlung der Regelversorgung der Krankenkasse verbleibenden Restbetrag übernimmt die Deutsche Rentenversicherung in Anlehnung an § 55 Abs. 1 SGB V und unabhängig von der Versorgungsform einen festen Pauschalbetrag in Höhe von derzeit 60 Prozent.

Dieser Pauschalbetrag kann derzeit auf 70 Prozent oder auf 75 Prozent erhöht werden, wenn die Krankenkasse diese Regelung ebenfalls anwendet. Mit dieser Differenzierung wird auch in der Rentenversicherung die vom Gesetzgeber geforderte Eigenverantwortung der Betroffenen durch eine regelmäßige Vorsorge zur Gesunderhaltung der Zähne sowie entsprechende Zahnarztbesuche berücksichtigt.

Zahlt die Krankenkasse in Härtefällen 100 Prozent der Regelversorgung, erhöht sich der Zuschuss der Rentenversicherung zu den verbleibenden Restkosten (Eigenanteil) entsprechend.

Auf den Zuschuss werden Leistungen des Arbeitgebers zum Zahnersatz angerechnet, soweit sie die Regelversorgung übersteigen.

Wird die zahnärztliche Behandlung einschließlich der Versorgung mit Zahnersatz privat ausgeführt, weil z. B. eine Mitgliedschaft bei einem privaten Krankenversicherungsunternehmen besteht, sind die Leistungen der privaten Krankenversicherung als Regelversorgung anzurechnen. Besteht keine Krankenversicherung, sind gegebenenfalls die fiktiven Regelversorgungsleistungen der gesetzlichen Krankenversicherung anzurechnen.

Die Summe der einzelnen Erstattungsbeträge darf die tatsächlichen Aufwendungen nicht übersteigen.

5. Verfahren

Der Antrag auf zahnärztliche Behandlung einschließlich der Versorgung mit Zahnersatz ist grundsätzlich vor Beginn der Behandlung unter Vorlage des genehmigten Heil- und Kostenplans zu stellen. Die ausschließlich berufsbedingte Notwendigkeit für die zahnärztliche Behandlung und die notwendige Versorgung mit Zahnersatz im konkreten Zahnbereich ist vom Zahnarzt zu bestätigen.

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